Anda di halaman 1dari 1

IDENTITAS DIRI

PESERTA DIDIK
NAMA :

TTL :

J.KELAMIN :

GOL. DARAH :

ANAK KE :

ALAMAT :

DISABILITAS : TIDAK /YA: NETRA/ RUNGU/


RUNGU WICARA/GRAHITA/
DAKSA / AUTISME/ GANDA/
ADHD *
(*) CORET YG TIDAK PERLU

AYAH/IBU /WALI

NAMA :

TTL :

PEKERJAAN :

ALAMAT :

TLP/HP :

EMAIL :

Anda mungkin juga menyukai