KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :
NIM :

Identitas Pasien :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Tanggal Masuk RS :
Alasan Masuk :
Diagnosa Medis :

Initial survey:
A (alertness) :
V (verbal) :
P (pain) :
U (unserpons) :

Warna triase : P1 P2 P3 P4 P5
SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas

Tingkat kesadaran :
Pernafasan :
Upaya bernafas :
Benda asing di jalan nafas :

Bunyi nafas :

Hembusan nafas :

2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan :
Frekwensi Pernafasan :
Retraksi Otot bantu nafas :
Kelainan dinding thoraks : (simetris, perlukaan, jejas trauma)
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Bunyi nafas :
Hembusan nafas :

Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran :
Perdarahan (internal/eksternal) :
Kapilari Refill :
Tekanan darah :
Nadi radial/carotis :
Akral perifer :

2. Diagnosa Keperawatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

3. Intervensi / Implementasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E….V…M….. : ……..
Reflex fisiologis :
Reflex patologis :
Kekuatan otot:

5. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

6. Intervensi / Implementasi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7. Evaluasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER
(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD / VK)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Riwayat kehamilan, penyakit pelvis, operasi, rawat inap, riwayat pre eklampsia, trauma
jalan lahir, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.
b. RKS

Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: Nyeri abdomen (PQRST), perdarahan per vaginam
(jumlah >500ml, sekret, lama), Menstruasi (masa haid terakhir, masa haid sebelumnya,
pola haid), nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan
darah rendah, ekstremitas dingin.

2. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

A. Tanda-tanda Vital :
Tekanan darah : Pasien bisa mengalami hipotensi atau hipertensi.
Nadi : Takikardi berpotensi syok atau sepsis.
Suhu : Bisa menurun atau meningkat suhu pasien. Pada kasus
perdarahan hebat, suhu meningkat
Pernafasan : Frekuensi pernafasan meningkat, takipnea
B. FISIK
Kulit pucat, palung kuku, konjugtiva anemis, ekstrimitas akral dingin, CRT > 2 detik
yang menandakan pasien mengalami perdarahan interna atau eksternal dan terjadi syok.

Pasien mengalami nyeri abdomen dengan permeriksaan abdomen. Inspeksi, melihat

distensi lokal atau umum, tumor dan pembesaran uterus, bagan uterus hamil yang
membesar, gerakan pernafasan abdomen menujukkan apakah mengalami kekakuan
diafragma atau otot abdomen. Bila mengalami apendisitis dengan perioritis lokal, daerah
iliaka kanan bisa tampak tak mobil. Pada pankreatitis akut, daerah epigastrium tidak
bergerak. Perhatikan parut operasi pada abdomen, terjadi karena ostruksi usus disertai
perlekatan intraabdomen. Palpasi, terdapat nyeri tekan, kekakuan otot, massa, bagian
janin dan gerakn janin bisa dipalpasi bila terdapat kasus kehamilan intrauterin. Perkusi,
membedakan kista ovarium dari asites. Aukultasi, melakukan penilaian bising usus dan
identifikasi jantung janin (DJJ), pada kasus peritonitis difus, bising usus tidak ada atau
hipoaktif. Pada gastreonteritis atau obstruksi mekanik dini, bising usus hiperaktif.

Pemeriksaan Pelvis : melakukan pemeriksaan urin, lakukan pemeriksan inspeksi.

Inspeksi, perhatikan genetalia eksterna untuk melihat adanya peradangan, hipertrofi,
atrofi atau ulserasi, lesi, dan distribusi rambut, Periksa klitoris dan himen, perhatikan
adanya kemerahan dan eksudasi purulen pada osteum uretra eksternum. Catat adanya
sekret vagina.

Pemeriksaan Spekulum : catat sekresi vagina dan serviks, perhatikan mulut rahim untuk
melihat sekret, darah atau cairan purulen, catat adanya lesi serviks dan vagina, ukuran,
warna dan posisi serviks. Saaat spekulum dikeluarkan, inspeksi dinding vagina, warna
mukosa, ada atau tidaknya rugae, tumor atau ulserasi abnormal.

Pemeriksaan vagina : mencatat himen intake, palpasi pemebsaran dan sensitivitas

kelenjar batholin. Palpasi uretra untuk menentukan apakah pus dapat dikeluarkan dari
kelenjar skene atau ostium uretra, gunakan jari tangan untuk palpasi serviks yaitu
menentukan ukiran, posisi, bentuk, konsistensi, kehalusan dan pembukaannya. Pelunakan
serviks sebagai tanda kehamilan. Regangkan ligamentum sakrouterina dan ligamentum
kardinale (servikali transveus) menyatakan derjata kebebasan serviks dan nyeri tekan atau
perubahan bentuk.

Pemeriksaan Bimanual : Gabungan pemeriksaan digital vagina dengan palpasi abdomen

bawah, untuk evaluasi penyakit pelvis.

Permeriksaan rektovaginal : palpasi kavum douglasi posterior, ligamentum sakrouterina,

dan parametrium. Catat adanya korpus uteri yang retroversi, dinding posterior uterus,
massa, nodul, indurasi, nyeri tekan dan benjolan menyertai abses pelvis atau perdarahan
intraperitonium. Catat kelainan anus dan sakrum. Palpasi, abdomen bawah secara
 bimanual. Periksa rektum, perhatikan hemoroid, fistula, fisura, polip anorektum atau
tumor dan kondiloma. Inpeksi, apakah ada darah atau mukus.

B. ANALISIS DATA
Data fokus Analisis Masalah
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ………………………………………………………………………………..

2. ..........................................................................................................................

3. ……………………………………………………………………………….
 4. ……………………………………………………………………………….

5. ……………………………………………………………………………….

D. PELAKSANAAN

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

 E. EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(.......................................)