BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional yang merupakan bagian

integral dari pelayanan kesehatan didasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan,
berbentuk pelayanan bio, psiko, sosial dan spiritual yang komprehensif, ditujukan
kepada individu, kelompok dan masyarakat baik sehat maupun sakit, yang
mencakup seluruh daur kehidupan manusia. Keperawatan merupakan ilmu terapan
yang menggunakan keterampilan intelektual, keterampilan teknikal dan
keterampilan interpersonal serta menggunakan proses keperawatan dalam
membantu klien untuk mencapai tingkat kesehatan optimal.
Salah satu jenis keperawatan adalah keperawatan maternitas yang
merupakan bentuk pelayanan profesional keperawatan yang ditujukan kepada
wanita usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan,
melahirkan, nifas, dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya.
Asuhan keperawatan ini, berfokus pada pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam
beradaptasi secar fisik dan psikososial untuk mencapai kesejahteraan keluarga.
Aspek yang tidak kalah penting dalam proses asuhan keperawatan adalah
proses pendokumentasian. Dengan adanya dokumentasi keperawatan misalnya
keperawatan maternitas, maka dapat membantu koordinasi asuhan keperawatan
yang akan diberikan serta sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan.
Pendokumentasian Keperawatan maternitas memiliki runtutan yang sama dengan
jenis asuhan keperawatan lainnya, yakni pengkajian, diagnosa, rencana tindakan,
pelaksanaan tindakan hingga evaluasi. Hanya saja lebih difokuskan untuk wanita
usia subur (WUS) berkaitan dengan sistem reproduksi, kehamilan, melahirkan,
nifas, dan bayi lahir sampai umur 40 hari, beserta keluarganya.

1
1.2 Rumusan Masalah

Adapun pokok permasalahan yang akan dibahas yakni :

1. Bagaimana proses tahapan dokumentasi keperawatan maternitas yang baik

dan benar ?

1.3 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan makalah ini yakni :
1) Tujuan Umum

Untuk mengetahui, memahami dan mampu menerapkan proses

dokumentasi keperawatan maternitas secara benar dan tepat sebagai
seorang perawat.

2) Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian keperawatan maternitas
2. Untuk mengetahui dan memahami pentingnya pendokumentasian
dalam keperawatan maternitas

1.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :

1). Bagi penulis

Dengan ditulisnya makalah mengenai dokumentasi keperawatan

maternitas maka, penulis bisa lebih memahami materi dengan baik
sehingga mampu menghindari permasalahan yang akan timbul akibat
kurangnya pemahaman dalam melaksanakan pendokumentasian
keperawatan terhadap klien nantinya. Selain itu melalui makalah ini,
penulis bisa membagikan ilmunya kepada para pembaca.

2). Bagi pembaca

Pembaca bisa mengetahui dan memahami mengenai proses dokumentasi

keperawatan maternitas dalam ruang lingkup kesehatan.

2
 BAB II

KAJIAN PUSTAKA

2.1 Pengertian Keperawatan Maternitas

Keperawatan maternitas merupakan pelayanan keperawatan profesional

yang ditujukan kepada wanita usia subur yang berkaitan dengan masa diluar
kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai enam minggu,
dan bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta keluarganya. Pelayanan
berfokus pada pemenuhan kebutuhan dasar dalam melakukan adaptasi fisik dan
psikososial dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. (CHS/KIKI,
1993).
Asuhan keperawatan yang diberikan bersifat holistik dengan selalu
menghargai klien dan keluarganya serta menyadari bahwa klien dan keluarganya
berhak menentukan perawatan yang sesuai untuk dirinya.
Kegiatan yang dilakukan meliputi kegiatan advokasi dan mendidik WUS
dan melakukan tindakan keperawatan dalam mengatasi masalah kehamilan
persalinan dan nifas, membantu dan mendeteksi penyimpangan-penyimpangan
secara dini dari keadaan normal selama kehamilan sampai persalinan dan masa
diantara dua kehamilan, memberikan konsultasi tentang perawatan kehamilan,
pengaturan kehamilan, membantu dalam proses persalinan dan menolong
persalinan normal, merawat wanita masa nifas dan bayi baru lahir sampai umur 40
hari menuju kemandirian dan merujuk kepada tim kesehatan lain untuk kondisi-
kondisi yang membutuhkan penanganan lebih lanjut.

2.2 Dokumentasi Keperawatan Maternitas

Dokumentasi keperawatan maternitas merupakan dokumentasi tatanan

khusus dalam proses keperawatan yang ditulis berdasarkan kondisi klien yang
melipui ataupun melibatkan perawatan pada ibu, janin, bayi baru lahir dan
keluarga (antenatal, intranatal dan pascanatal). dokumentasi ini harus dicatat

3
secara akurat, konsisten, komprehensif sama halnya dengan dokumentasi
keperawatan secara umum.

1. Dokumentasi antenatal

Dokumentasi antenatal merupakan dokumentasi yang ditujukan kepada

ibu hamil. Dalam hal ini, semua kegiatan keperawatan yang diberikan pada ibu
hamil mulai dari kunjungan prenatal pertama sampai selanjutnya menjelang ibu
melahirkan harus dicatat dalam dokumentasi keperawatan antenatal.

Unsur dokumentasi antenatal yang paling penting adalah riwayat

kesehatan yang komprehensif atau menyeluruh, yang meliputi :

a. Identitas pasien

b. Informasi penyakit sebelumnya

c. Kehamilan sebelumnya

d. Riwayat keluarga

e. Pemeriksaan fisik

f. Respon psikososial terhadap kehamilan

g. Riwayat penyakit ibu yang mempengaruhi janin dan

h. Riwayat pengobatan ibu terhadap janin

2. Dokumentasi intranatal

Dokumentasi intranatal merupakan dokumentasi yang ditujukan kepada

ibu yang sedang dalam proses melahirkan.

Fokus keperawatan intranatal yang perlu dicatat pada dokumentasi

keperawatan intranatal meliputi :

a. Keadaan fisik dan emosi ibu

b. Catatan penting selama diruang bersalin

4
 c. Pengkajian lanjutan (kesehatan ibu, dan bayi baru lahir).

3. Dokumen pascanatal

Dokumentasi pascanatal merupakan dokumentasi pada ibu setelah

melahirkan. Dalam hal ini yang didokumentasikan adalah kemungkinan masalah
yang timbul setelah bayi baru lahir, seperti perdarahan pascanatal.

2.3 Pentingnya Pendokumentasian dalam Keperawatan Maternitas

Dokumentasi dalam asuhan keperawatan sangat dibutuhkan. Berikut

adalah pemaparan akan pentingnya dokumntasi keperawatan maternitas :

1. Menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan

pelayanan kesehatan bagi wanita usia subur yang berkaitan dengan masa
diluar kehamilan, masa kehamilan, masa melahirkan, masa nifas sampai
enam minggu, dan bayi yang dilahirkan sampai berusia 40 hari beserta
keluarganya di tempat pelayanan kesehatan seperti: rumah sakit,
puskesmas, rumah atau klinik bersalin atau tempat praktik swasta
2. Sebagai sarana komunikasi dokumentasi yang dikomunikasikan secara
akurat dan lengkap untuk: membantu koordinasi askep yang diberikan
oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien
atau tenaga kesehatan lain dan membantu tim bidan dalam proses
pendokumentasian
3. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat, dengan begini jika sewaktu-
waktu pasien komplain maka, dokumentasi dapat digunakan untuk
menjawab ketidakpuasan pasien terhadap pelayanan yang diterima secara
hukum
4. Sebagai sarana pendidikan, maupun sumber data penelitian
5. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan

5
 BAB III

PEMBAHASAN

3.1 Bagaimana proses tahapan dokumentasi keperawatan maternitas yang

baik dan benar ?

Tahapan proses dokumentasi keperawatan yakni :

1. Dokumentasi Pengkajian
2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
3. Dokumentasi Perencanaan atau Intervensi
4. Dokumentasi Pelaksanaan atau Implementasi
5. Dokumentasi Evaluasi

Berikut adalah contoh proses tahapan dokumentasi keperawatan meternitas yang

baik dan benar :

( Tuliskan judul asuhan keperawatan )

I. PENGKAJIAN

1. Biodata

a. Identitas pasien

Nama : ( Tuliskan initial pasien )

Umur :
Jenis kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No Register :
Dx. Medis :
Tanggal masuk RS : Pukul :
Tanggal Pengkajian :

6
 b. Identitas penanggung jawab

Nama : (Tuliskan intial penanggungjawab )

Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan :

2. Status Kesehatan

a. Keluhan Utama
b. Riwayat Kehamilan
1) Riwayat Prenatal
Kehamilan: G……P……A……, Selama hamil pernah
memeriksakan kehamilannya berapa kali: ………………….,
Imunisasi TT lengkap / tidak : ….., HPHT: ..…, HPL: …….
2) Riwayat Persalinan Sekarang
Anak ke…., Umur……mg, Jenis persalinan: …..,Tanggal
persalinan………. jam….. dibantu oleh…… , Keadaan bayi : …,
Jenis Kelamin: …, BB : … gr, LK : … cm, LD : … cm, LLA : …
cm, L Paha : … cm, L Perut : … cm
3) Riwayat Kehamilan
Anak ke……hidup / mati. jenis kelamin ; … umur sekarang …
persalinan ditolong oleh : …, BB waktu lahir…….gr, jenis
persalinan……(sampai anak yang sekarang)
4) Riwayat Haid
Menarche: tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah :
…cc Dismenarche: …, Menikah berapa kali : …, Lama
pernikahan:…...…

7
5) Pola Fungsional
Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan.
( Persepsi pasien tentang status kesehatan umum )
a. Menggambarkan persepsi pasien dan keluarga terhadap kesehatan
b. Upaya prefentif kesehatan lingkungan, gaya hidup dan kebiasaan
Pola nutrisi dan metabolisme:
(Pola masukan makanan dan cairan, keseimbangan cairan dan elektrolit )
Asupan Makanan:
a. Kebiasaan Makan:……………………..
b. Jenis dan banyaknya:……………………..
c. Makanan kesukaan dan pantangan:……………..
d. Kemampuan mengunyah, menelan dan makan sendiri:…….,
gigi:…… gusi ….., lidah : ……, membrane mukosa……
e. Nafsu makan:…………
f. Alergi / intoleransi makanan:……………..
g. BB: …..………., perubahan BB:………………..
h. Turgor kulit: ………, membrane mukosa kering /
lembab:………….
Asupan Cairan :
a. Banyaknya cairan yang dikonsumsi/hari:…………..
b. Mual / muntah:………………
Pola eliminasi:
( Pola fungsi pembuangan dan persepsi pasien )
BAB:
a. Kaji pola defikasi: …………………………, jumlah: ...................
b. Karakteristik: ……….., konstipasi: ……, diare: ............................
c. Frequensi / hari: …………… Warna: ……….., Bau khas: ...........
d. Factor yang mempengaruhi BAB: ..................................................
BAK:
a) Kaji pola miksi:……………………..,jumlah:……………….……….
Frequensi: ……….…dorongan: ………., retensi:……….

8
 b) Karakteristik: ………………, warna:………….
c) Bau khas dan zat penyerta lainnya:……………
d) Kaji factor yang mempengaruhi pola eliminasi seperti diit, obat,
tindakan, mobilitas atau factor lain yang menyebabkan gangguan
e) Sumber lain kaluarnya cairan : muntah, diare, diaphoresis, perdarahan
dll
Pola aktifitas dan latihan:
(Pola latihan, aktifitas, bersenang – senang, rekreasi dan kegiatan
sehari – hari ).
Mobilisasi:
a. Pengkajian: massa / tonus otot: ………., postur: ……., tremor
:…………, rentang gerak: …….. kekuatan: ……………, deformitas:
b. Factor yang mempengaruhi gerakan dan latihan : sakit, pembatasan,
tindakan, proses menua, proses penyakit, ada bantuan perawat /
fisioterapi,
Posisi:
Posisi : (berbaring, duduk, miring) , Kontraktur : …………… alat bantu
yang digunakan : ……, factor yang mempengaruhi posisi : ( kemampuan
self care, proses penyakit, tindakan dan pembatasan lingkungan dll.)
Ambulasi :
Proses Laktasi :
Pola persepsi - kognitif
a) ( keadekuatan alat sensori [ penglihatan, pendengaran, pengecapan,
sentuhan, penghidu ] persepsi nyeri, kemampuan fungsional
kognitif)
b) Persepsi kognitif : perhatian : rentang angka, tujuh urutan,
melafalkan mundur kata lima huruf, memori jauh : tanggal lahir,
sekolah dll, memori dekat : peristiwa dalam sehari
c) Stimulasi : Fungsi proses sensori ( penglihatan, pendengaran, rasa,
bau dan sentuhan ). Stimulasi lingkungan ( aktifitas, perubahan,
kesenangan baru )

9
 d) Fungsi kognitif : Kaji orientasi : terhadap waktu, tempat dan orang,
kemampuan belajar / memutuskan masalah.
e) Observasi tingkat nyeri ( PQRST )
Lokasi : ………….,Intensitas(1-10 ) : ……….,Frequensi :
…………, Kualitas :……….. Durasi : ……………
Pola Persepsi diri dan Konsep diri
(Sikap individu mengenai dirinya, persepsi terhadap kemampuan, citra
tubuh, perasaan senang dan pola emosi)
a) Gambaran diri: persepsi terhadap tubuh, bagian tubuh yang disukai
dan tidak disukai.
b) Identitas diri: status dan posisi sebelum dirawat, dan kepuasan
terhadap status / posisinya ( sekolah / tempat kerja / kelompok )
c) Peran diri: tugas / peran dalam keluarga / kelompok / masyarakat dan
kemampuan melaksanakan tugas / peran tersebut.
d) Ideal diri: harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran,
lingkungan ( keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat )
e) Harga diri: Hubungan klien dengan orang lain sesuai kondisi
(a,b,c,d,) dan penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan
kehidupannya.
Pola istirahat dan tidur
(Pola tidur dan periode istirahat – relaksasi selama 24 jam serta kualitas
dan kuantitas)
a) Kaji kebiasaan istirahat dan tidur……..Pola tidur: …, waktu / jam:
…..
lamanya: ………….., penggunaan obat tidur :……..
b) Faktor yang mempengaruhi tidur:
Mobilitas: ……., proses penyakit: ……, ketidaknyamanan: ………,
lingkungan: ………. Psikologis: ………, status mental:
……………., prosedur invasive:…….,

10
Pola psikososial / hubungan dan peran
( persepsi pasien tentang peran utama dan tanggungjawab dalam situasi
kehidupan sekarang )
a) Persepsi individu pada peran dan tanggungjawabnya dalam keluarga,
pekerjaan dan kehidupan sosialnya.
b) Jelaskan struktur keluarga, hubungan pasien dengan keluarga dan
linggungannya dan hubungan pasien dengan keluarga selama
dirawat di RS.
Pola reproduksi dan seksual
(Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien dengan sexualitas
serta tahap dan pola reproduksi)
a) Riwayat perkawinan :
Menikah / tidak: ……, umur waktu menikah: …., lama perkawinan:
………….., perkawinan pertama atau lebih: ………
b) Riwayat reproduksi :
Menarche : tahun ….., Lama haid : …, Siklus haid : …, Jumlah : …
cc, Dismenarche : …..
c) Riwayat kehamilan :
Hamil / tidak : ……….., riwayat persalinan: (normal / patologis) ,
Riwayat abortus : …………
d) Pola seksual :
Gangguan seksual: ………, aktifitas sexual sebelum dan selama sakit :
…………
Pola koping dan toleransi terhadap stress :
(Pola koping yang umum, toleransi stress, system pendukung dan
kemampuan untuk mengendalikan dan menangani situasi)
a) Kaji factor yang menimbulkan stress
b) Respon untuk mengatasi stress dengan koping efektif.
c) Akibat yang timbul dari koping yang digunakan

Pola keyakinan dan nilai :

11
 (Nilai – nilai, tujuan atau keyakinan yang mengarahkan pilihan atau
keputusan)
Keyakinan dan pandangan tentang agama dan norma budaya, kegiatan
ibadah dirumah secara individu atau kelompok.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan terhadap seluruh bagian tubuh dari ujung rambut
sampai ujung kaki (head to toe examination), dan dilakukan dengan cara :
Inspeksi, Auskultasi, Palpasi dan Perkusi.

a. KU: ( amati perubahan fisik, perilaku dan sikap pasien )

b. Kesadaran: Compos mentis ( CM ), apatis, somnolent, stupor, koma.
c. Vital Sign: TD : ….. mmHg, R : … x/menit, N : …. x/menit, S : …. 0 C.
d. Kulit:

Inspeksi: kemerahan, benjolan, gatal – gatal, kering, perubahan warna,

perubahan pada rambut dan kuku.

Palpasi: nyeri, perubahan kuku.

e. Kepala: rambut : kuantitas, penyebaran, tekstur, kulit kepala : benjolan atau

lesi, tulang tengkorak : ukuran dan kontur
f. Muka / wajah : simetri dan ekspresi wajah
g. Mata :

Inspeksi: posisi dan kesejajaran mata, kelopak mata, apparatus lakrimalis :

berlebihan / tidak, sclera dan konjungtiva, kornea, iris dan lensa. Pupil : (
ukuran, bentuk dan simetris, reaksi terhadap cahaya ), pemakaian kaca mata /
lensa kontak, fungsi penglihatan.

h. Telinga: Bentuk, ukuran, lubang telinga : serumen / otitis, katajaman

pendengaran : uji weber ( kehilangan pendengaran sensorineural )
i. Hidung :

12
 Inspeksi: mukosa : warna / pembengkakan, septum nasal : defiasi, perforasi,

Palpasi: nyeri tekan pada sinus

j. Mulut dan Tenggorokan :

Bibir : warna, mukosa bibir

Rongga mulut : gigi ( karang gigi, karies, gigi tanggal, perdarahan

gusi, gigi palsu, radang gusi)

Lidah: kebersihan, warna, fungsi pengecapan

k. Leher : I / P : posisi trakea, kelenjar tyroid, peningkatan vena jugularisk

l. Dada:

Inspeksi: bentuk ( normal / tong-barrel chest ), frequensi, irama, kedalaman

dan upaya bernafas, gerakan pernafasan,

Palpasi: nyeri tekan, ekspansi dada, taktil fremitus,

Perkusi : Pekak ( cairan / jaringan padat ), dll

Auskultasi : bunyi nafas : vesikuler, bronkovesikuler, penurunan bunyi

nafas, krakres, mengi, ronki dll

m. Payudara

Inspeksi: ukuran, kesimetrisan, penampilan kulit, putting : menonjol / tidak,

ukuran, bentuk dan arah putting, perhatikan kemerahan, ulkus atau raba
putting,

Palpasi: konsistensi, nyeri tekan, pengeluaran kolostrum

n. Abdomen

Inspeksi: kulit abd, umbilicus, kontur, simetri, gelombang

peristaltic,

13
 Auskultasi : bising usus, desiran,

Perkusi: proporsi dan pola tympani serta pekak,

Palpasi: kekakuan / nyeri tekan, massa, TFU : Letak, presentasi, posisi,

penurunan kepala (Leopold), DJJ

o. Panggul : Ukuran panggul, bentuk panggul

P. Genetalia

Inspeksi kebersihan, pengeluaran cairan pervaginam ( jumlah warna, bau ),

luka episiotomy, perineum ( REEDA )

Palpasi Ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa

q. Ektremitas: Edema di jari tangan dan tungkai , Kuku jari pucat, Varises vena,
Reflek patella

4. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Laboratorium : tuliskan hasil dan nilai normalnya

b. Hasil Radiologi : tuliskan jenis pemeriksaan dan hasilnya
c. Terapi : tuliskan tanggal dan dosis pemberian

5. Analisa Data

Langkah – langkah menganalisa data :

a. Pengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio – psiko – social – spiritual.

b. Tabulasi data : memasukkan ke dalam tabel dan membandingkan dengan

nilai normal ( standar )

c. Perumusan masalah

Tabel 1 : Analisa data

Etiologi Problem
NO Tgl/jam Data
(Penyebab) (masalah)

14
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan:
*) :Diisi no urut
**) :Diisi tanggal dan waktu
***) :Diisi data pendukung ( subyektif dan obyektif ) yang sudah
dikelompokkan berdasarkan masalah
****) :Diisi data yang menjadi sebab akibat antara data dengan diagnosa
*****) :Diisi diagnosa keperawatan yang ditegakkan

II. DIAGNOSA KEPERAWAN

Diagnosis keperawatan, meliputi :

a. Penentuan prioritas masalah dipilih menjadi masalah yang memerlukan

tindakan medis dan masalah yang dapat diintervensi dengan asuhan
keperawatan (masalah keperawatan).

b. Perumusan diagnosa keperawatan.

Prioritas masalah kesehatan berdasarkan hirarki kebutuhan menurut Maslow

tentang Kebutuhan Dasar Manusia, meliputi :

1. Kebutuhan Fisiologis

2. Kebutuhan Rasa Aman (Keamanan Dan Kenyamanan)

3. Kebutuhan Akan Cinta Dan Rasa Memiliki

4. Kebutuhan Akan Harga Diri

5. Kebutuhan Akan Aktualisasi Diri

15
Table 2 : Diagnosa keperawatan
No. Tanggal Tanda
Diagnosa
Dx Ditemukan Teratasi Tangan
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan:
*) :Diisi no urut
**) :Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif dan
Obyektif ) sesuai dengan prioritas masalah yang telah dirumuskan
***) :Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada pasien,
jelas ( Spesifik ) , singkat ( Measureable ), dapat diukur ( Achieveble ) ,
realistik ( Realistic ), dalam periode waktu tertentu ( Time ), dan
ditentukan bersama antara perawat dan pasien. Pencapaian tujuan harus
menggunakan kriteria hasil yang telah ditetapkan
****) :Diisi sesuai dengan kriteria dan hasil yang akan dicapai
*****) :Diisi rencana tindakan sesuai prinsip Observasi, Nursing treatment,
Edukatif, Kolaboratif )
******) :Diisi sesuai dengan rasional intervensi
*******) :Diisi sesuai dengan tanda tangan perawat.

III INTERVENSI (RENCANA TINDAKAN)

Tabel 3 : Rencana Tindakan

Diagnosa Rencana Keperawatan

No/tg
Keperawata Tujua Kriteria/standar Intervens Rasiona Tanda
l Tangan
n n t i l

16
*) **) ***) ****) *****) ******) *******
)

Keterangan :
*) : Diisi no urut
**) : Diisi Diagnosa Keperawatan, Penyebab dan Data ( Subyektif
dan Obyektif ) sesuai dengan prioritas masalah yang telah
dirumuskan
***) : Diisi tujuan dan hasil yang ingin dicapai dimana berfokus pada
pasien, jelas ( Spesifik ) , singkat ( Measureable ), dapat diukur (
Achieveble ) , realistik ( Realistic ), dalam periode waktu
tertentu ( Time ), dan ditentukan bersama antara perawat dan
pasien. Pencapaian tujuan harus menggunakan kriteria hasil yang
telah ditetapkan
****) : Diisi sesuai dengan kriteria dan hasil yang akan dicapai
*****) : Diisi rencana tindakan sesuai prinsip Observasi, Nursing
treatment, Edukatif, Kolaboratif )
******) : Diisi sesuai dengan rasional intervensi
*******) : Diisi sesuai dengan tanda tangan perawat.

IV. IMPLEMENTASI (TINDAKAN)

Tabel 4 : Pelaksanaan Tindakan

No Tgl/Jam Tindakan Respon klien Tanda

17
 Tangan
*) **) ***) ****) *****)

Keterangan :
*) : Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.
**) : Diisi tanggal dan waktu dilakukan tindakan keperawatan dan medis
***) : Diisi tindakan keperawatan / medis yang dilaksanakan sesuai urutan
prioritas
****) : Diisi respon pasien ( subyektif dan obyektif ) setelah dilakukan tidakan
keperawatan dari masing – masing tindakan.
*****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

V. EVALUASI

Tabel 5 : Evaluasi Tindakan

No. Tanda
Tgl/Jam Catatan Perkembangan
Dx Tangan

*) **) ***) ****)

18
Keterangan :
*) :Diisi no urut diagnosa sesuai prioritas.
**) :Diisi tanggal dan waktu evaluasi
***) :Diisi catatan perkembangan sesuai diagnosa prioritas dengan SOAP
“DS / DO “ : diperoleh setelah melakukan pengkajian kembali terhadap
tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan membandingkan data DS / DO
saat pengkajian awal “ A “: Analisa dilakukan dengan membandingkan
DO / DS pasien dengan tujuan / kriteria hasil seperti yang telah ditetapkan.
“ P “: Tindakan yang dipilih untuk dilaksanakan kembali apabila tujuan
tercapai sebagian atau bahkan tidak tercapai dengan merumuskan
perencanaan asuhan keperawatan yang baru sesuati tahap proses
keperawatan
****) : Diisi paraf dan nama terang mahasiswa

19
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Dokumentasi sangat penting dilakukan sebagai bentuk

pertanggungjawaban atas pelayanan kesehatan. Dalam pendokumentasian pada
keperawatan maternitas ada banyak hal yang perlu diperhatikan mulai dari
tahapan pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan tindakan, pelaksaan
tindakan hingga evaluasi. Semua tahapan itu harus dilakukan dan dikaji secara
teliti dan menyeluruh agar tidak membahayakan kesehatan ibu dan anak. Pada
tahapan pengkajian berisi data identitas pasien, status kesehatan, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang dan analisi data. Diagnosa keperawatan merupakan
diagnosa yang ditegakkan perawat berdasar pada data pengkajian, selajutnya
melakukan intervensi atau perencanaan tindakan terhadap pasien kemudian
melakukan tindakan atau implementasi dan terakhir melakukan evaluasi terhadap
kondisi pasien.

4.2 Saran

Dengan mengetahui tahapan proses dokumentasi keperawatan maternitas yang

baik dan benar diharapkan mahasiswa keperawatan sudah memahami dan bisa
menerapkan pendokumentasian tersebut ketika dinas di tempat pelayanan
kesehatan.

20
 Daftar Pustaka

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/Persfektif%20%20Maternitas%206%20Maret
%2008, pdf di unduh pada tanggal 31 Maret 2017

Pdf format maternitas : https://jayasaputram.files.wordpress.com/2016/03/format-

asuhan-keperawatan-maternitas, pdf di unduh pada tanggal 31 Maret 2017

Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2

(terjemahan). PT EGC. Jakarta.
Anni, S. 2012. Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas
Gadjah Mada Jogjakarta Format Pengkajian Asuhan Keperawatan Maternitas

21