PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

16K
INDONESIA/2018
FORMULIR INVESTIGASI KONTAK TUBERKULOSIS
Nama Kader/Petugas Kesehatan : ………………………………………..….
Nama Indeks : ………………………………………..…. Bulan : …………………………
No. Register TBC.03 Indeks : ………………………………………..….

Identitas Kontak Hasil Skrining

Hasil Pemeriksaan
Gejala Lain Faktor Risiko
Tanggal
Pernah
Tanggal Berkeringat Pemberian
No. Kontak Demam berobat Dirujuk Fasyankes Rujukan
Nama Umur L/P Alamat Investigasi Batuk Sesak malam hari Lansia Ibu PP INH pada
Serumah meriang DM Perokok TBC tapi Sakit TBC Tidak TBC
napas tanpa >60 th Hamil anak <5 th
>1 bulan tidak
kegiatan
tuntas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Keterangan: Apabila Investigasi kontak dilakukan oleh petugas kesehatan semua kolom diisi oleh petugas
Apabila dilakukan oleh kader, Pengisian Formulir Kolom nomor 1-18 (diisi oleh Kader): Keterangan Pengisian Formulir Kolom 19-21 (diisi oleh Petugas Kesehatan):
Kontak dirujuk, bila terdapat minimal salah satu:
1) Tuliskan nomor urut 19) s/d 20) Tuliskan tanggal hasil pemeriksaan TBC
2) Tuliskan Nama kontak yang diidentifikasi 21) Tuliskan tanggal pemberian PP-INH untuk pertama kali
1. Anak < 5 th
3) Tuliskan umur kontak yang diidentifikasi
4) Tuliskan Jenis kelamin kontak (L : laki-laki, tulis P : perempuan)
2. Semua batuk
5) Alamat rumah: Nama jalan, RT/RW, Nomor Rumah
6) Bila kontak tinggal serumah dengan pasien, berikan tanda (V)
3. Satu gejala lain dan satu faktor risiko
7) Tuliskan tanggal dilakukan investigasi kontak (skrining) pada kontak yang ditemui. Kosongkan bila tidak bertemu kontak
8) Berikan tanda (V) apabila batuk
9-17) berikan tanda (V) apabila jawaban ya
18) Tuliskan nama fasyankes rujukan tempat merujuk terduga
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.16RK
INDONESIA/2018

REKAPITULASI INVESTIGASI KONTAK OLEH KADER

Nama Kader : .......................................
Bulan : .......................................
Tahun : .......................................

Jumlah anak <5

Umur Jenis Kelamin Jumlah Jumlah yang Dirujuk
Jumlah kontak Jumlah kontak tahun
No. Nama Kasus Indeks Jumlah Kontak memenuhi
diinvestigasi Total yang sakit TBC menerima PP
< 5 th ≥ 5 th L P syarat rujukan < 5 th ≥ 5 th
Dirujuk INH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Jumlah

Keterangan Pengisian Formulir Kolom 1-14:

1) Tuliskan nomor urut
2) Tuliskan nama kasus indeks (merujuk pada nama indeks pada TBC.16K)
3) Tuliskan jumlah kontak yang diidentifikasi (merujuk pada total kolom no.2 pada TBC.16K)
4,5) Tuliskan jumlah kontak pada kelompok umur <5 tahun dan ≥5 tahun (merujuk pada kolom no.3 pada TBC.16K)
6,7) Tuliskan jumlah kontak dengan jenis kelamin laki-laki dan perempuan (merujuk pada kolom no.4 pada TBC.16K)
8) Tuliskan jumlah kontak yang diinvestigasi (merujuk total kolom no.7 pada TBC.16K)
9) Tuliskan jumlah kontak yang memenuhi syarat rujukan (merujuk pada kolom 8-16 pada TBC.16K
10-12) Tuliskan jumlah kontak yang dirujuk berdasarkan usia (merujuk pada kolom no.3 dan 17 pada TBC.16K)
13) Tuliskan jumlah kontak yang sakit TBC (merujuk pada kolom no.19 pada TBC.16K)
14) Tuliskan jumlah anak yang menerima PP INH (merujuk pada kolom no. 21 pada TBC.16K)
 Untuk Puskesmas Untuk Kader

%
Surat Pengantar Pemeriksaan TBC Surat Pengantar Pemeriksaan TBC

Kepada, Kepada,
Puskesmas ................................... Puskesmas ...................................
Di tempat Di tempat

Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada: Mohon untuk dilakukan pemeriksaan kepada:

Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Alamat : Alamat :

Hasil Skrining oleh Kader Hasil Skrining oleh Kader

Kontak Serumah Kontak Erat Batuk Kontak Serumah Kontak Erat Batuk

Gejala lain : Faktor Resiko: Gejala lain : Faktor Resiko:

Sesak Nafas DM Sesak Nafas DM
Berkeringat di Malam Hari Umur > 60th Berkeringat di Malam Hari Umur > 60th
Demam/Meriang >1 bulan Ibu Hamil Demam/Meriang >1 bulan Ibu Hamil
Perokok Perokok
usia < 5 tahun Pernah berobat TB usia < 5 tahun Pernah berobat TB
tapi tidak tuntas tapi tidak tuntas

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

..………….., ....../........../............ ..………….., ....../........../............

Kader Kader
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - A
2018

FORMULIR PENEMUAN TERDUGA DAN PASIEN TUBERKULOSIS

Nama Kader : ....................................... Kecamatan : .......................................

Bulan : ....................................... Kota/Kab : .......................................
Investigasi Profil Terduga TBC
No Kontak No. Registrasi
Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Tanggal Periksa Nama Puskesmas/UPK Alamat Puskesmas/UPK
Ya Tidak TBC.06
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hasil Skrining oleh Kader

Hasil Pemeriksaan Edukasi Tes HIV
Gejala Lain Faktor Risiko

Berkeringat Tipe PMO

No Demam Umur Pernah berobat Nama PMO No. Tlp PMO
Batuk Sesak malam hari Ibu Ekstra Rontgen Rontgen TCM TCM Anak Anak Ya/ (KEL/ NON KEL)
meriang DM > 60 Perokok TBC tapi tidak BTA + BTA - Tanggal
napas tanpa Hamil Paru + - + - + - Tidak
>1 bulan th tuntas
kegiatan
1 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

Keterangan Pengisian Formulir : Otorisasi

1) Tuliskan nomor urut 8) Tuliskan kecamatan terduga TBC 31) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
Diverifikasi oleh Petugas TB
2) Berikan tanda (V) pada kolom Ya, jika hasil rujukan investigasi kontak 9) Tuliskan tanggal periksa terduga TBC 32) Tuliskan tanggal edukasi terkait tes HIV Disiapkan oleh Kader
Puskesmas/UPK
dan tanda (V) pada kolom Tidak, jika hasil rujukan dari penyuluhan 10) Tuliskan nama Puskesmas/UPK 33) Tuliskan nama PMO
3) Tuliskan nomor registrasi terduga TBC 11) Tuliskan alamat Puskesmas/UPK 34) Tuliskan No telp PMO
4) Tuliskan nama lengkap terduga TBC 12) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya 35) Tuliskan tipe PMO
5) Tuliskan jenis kelamin terduga TBC 14-30) Berikan tanda (V) apabila jawaban ya
6) Tuliskan usia terduga TBC (Jika rujukan IK maka harus sesuai dengan formulir IK)
7) Tuliskan alamat lengkap terduga TBC ( ) ( )
Tanggal: Tanggal:
 PENANGGULANGAN TBC NASIONAL FORM - B
2018

FORMULIR PEMANTAUAN PASIEN TUBERKULOSIS

Nama Kader : ....................................... Kecamatan : ……………………………………
Bulan : ....................................... Kota/Kab : ……….…...….………………….

Profil PasienTBC
No. Registrasi Nama Puskesmas/ Tanggal Tanggal Mulai Tipe PMO
Nama L/P Usia Alamat Kecamatan Alamat Puskesmas/UPK Nama PMO
TBC.03 UPK Periksa Pengobatan (KEL/ NON KEL)

RIWAYAT PEMANTAUAN
TAHAP INTENSIF
Minggu I Minggu II Minggu III Minggu IV Minggu V Minggu VI Minggu VII Minggu VIII
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya Minum
Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO

TAHAP LANJUTAN
Bulan III Bulan IV Bulan V Bulan VI Bulan VII Bulan VIII Bulan IX Bulan X
INFORMASI/KEGIATAN
*(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal *(K/T/S) Tanggal
1. Edukasi Penyakit TBC
2. Edukasi Pentingnya Minum
Obat
3. Edukasi Kesehatan
Lingkungan
4. Edukasi PHBS (Perilaku
Hidup Bersih dan Sehat)
5. Edukasi HIV

6. Edukasi PMO

Keterangan: K=Kunjungan, T=Telpon, S=SMS *(isi salah satu)

Tanggal Laporan Keberhasilan Pengobatan Otorisasi Laporan
Pengobatan Putus Obat Nama Petugas Ttd Petugas Ttd Monev
Sembuh Meninggal Gagal Pindah Nama Kader Ttd Kader Nama Monev SSR/IU
Lengkap (Default) Puskesmas Puskesmas SSR/IU

Tanggal Tanggal Tanggal