Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 14 Tahun 2018

Tanggal : 27 September 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas photo
terbaru latar
belakang
merah
Uk 3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2. Nama

3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

4. Tanggal Lahir

5. Jenis kelamin Pria / Wanita *)

6. Agama/Aliran Kepercayaan

7. Status perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda *)

8. E-mail
 9. Nomor Telepon/Handphone

10. Alamat rumah a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11. Keterangan a. Tinggi (cm)

badan
b. Berat badan (kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

12. Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/Ijazah Gelar
Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Depan Belakang
Penandatangan
1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. D-1

5. D-2

6. D-3/Akademi

7. D-4

8. S-1/Sarjana

9. S-2/Pasca Sarjana

10. S-3/Doktor

11. Spesialis-1

12. Spesialis-2

13. Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
Nomor Sertifikat/Tanda
No Nama Kursus/Latihan Tempat Institusi Penyelenggara
Lulus/Surat Keterangan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian

Surat Keputusan
Masa Kerja
Gaji
No Instansi/Perusahaan Jabatan Pejabat
Tanggal Tanggal Pokok Nomor Tanggal
Penandatangan
Mulai Selesai
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Surat Keputusan
Tahun Nama Negara/Instansi yang
No Nama Bintang/Lencana Penghargaan
perolehan memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri / Suami

Tanggal
Tempat Pekerjaan/
Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP** Nama Tanggal Posisi
Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

**) Diisi jika PNS

2. Anak

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan
3. Orang Tua Kandung

Tempat Tanggal Pekerjaan/Posisi

No NIK NIP** Nama Perusahaan/ Institusi Status Hidup
Lahir Jabatan

4. Saudara Kandung

Tempat Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan
 5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat Pekerjaan/Posisi Perusahaan/ Status

No NIK NIP** Nama Status Hidup
Tanggal Lahir Jabatan Institusi Perkawinan

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
No No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tempat Pemimpin Organisasi
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat

1. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2. Surat Keterangan Sehat

3. Surat Keterangan Bebas NAPZA

4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, Saya bersedia
dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
………………………….., ……………………
Yang membuat,

Materai Rp. 6.000,-

……………………………………….
PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) Diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.