ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y
DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN : DIAEBETES MELLITUS
DAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL : POST OP
AMPUTASI PEDIS SINISTRA POD V
DI RUANG ZUMAR RSUD AL IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

3.1 Pengkajian
1. Identitas
i. Identitas klien
Nama : Ny. Y
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cipicung
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda / Indonesia
Tanggal Masuk RS : 14-03-2019 Jam :
Tanggal Operasi :
No. CM : 00679997
Dx Medis : DM
Tanggal Pengkajian : 08-04-2019 Jam : 10.00 WIB

ii. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Cipicung
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
 Hubungan dengan Klien : Suami Klien
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri di bagian luka operasi kaki kiri

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Saat dikaji tanggal 08 April 2019 jam 10.00. Klien mengeluh nyeri pada
bagian luka operasi kaki kiri, klien mengatakan nyeri lebih berat bila klien
banyak bergerak dan akan berkurang bila klien merasa nyaman, nyeri
dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar ke bagian pinggang, skala
nyeri 3 (rentan 1-10) . Klien mengatakan waktu nyeri tidak menentu.
Klien juga mengeluhan mual, tidak nafsu makan dan lemas.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu

Menurut penuturan klien, klien belum pernah dirawat di RS atau
pelayanan kesehatan lain, klien tidak mengetahui memiliki penyakit Diabetes
Mellitus. Klien juga mengatakan kilen tidak memiliki penyakit menular
seperti TB, HIV, Hepatitis dan penyakit lainnya.

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut penuturan klien bahwa diantara anggota keluarganya ada yang
mengalami penyakit Diabetes mellitus seperti yang di derita oleh nya saat ini
yaitu ayah kandungnya.
 Genogram

B. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan cairan

Body Mass Indek (BMI)

Keterangan :

BB : Berat Badan

TB : Tinggi Badan Satuan Meter

STATUS KATEGORI BATAS AMBANG

KURUS Kekurangan BB Tingkat < 17,00
Berat
Kekurangan BB Tingkat 17,00 s.d 25,00
Ringan
NORMAL Ideal >18,50 s.d 25.00
KEGEMUKAN Kelebihan BB Tingkat >25,00 s.d 27,00
Rinagn (Overweight)
Kelebihan BB Tingkat >27,00
Berat (Obesitas)

Menghitung Kebutuhan Kalori (Dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 kal BB Klien 24 A Kalori = 1.223

Jam
AMB (Tabel) Aktivitas AMB (Tabel) A Kalori B Kalori = 1,591

Fisik
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

EMB : 1 kal x BB x 24 jam

= 1 kal x 51 x 24

= 1.224 kalori
Keb. Kalori berdasarkan aktifitas

= EMB x AMB

= 1.224 x 1,30

= 1.591,2

Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)

Dewasa

BB 10 KG Pertama = 1 ltr/hr cairan (51 – 10 = 41 KG)

BB 10 KG Kedua = 0,5 ltr/hr cairan (41 – 10 = 31 KG)

BB >> 10 KG = 20 mL x sisa BB (20 X 31 = 620)

= 620 X 1.500

= 29 X tpm

e. Riwayat Alergi
Menurut penuturan klien bahwa klien tidak memiliki alergi pada makanan
apapun.

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan bila ada anggota keluarganya yang sakit tidak
langsung dibawa ke Pelayanan Kesehatan tetapi memakai obat warung
terlebih dahulu.

b. Nutrisi Metabolik
 No Jenis Sehat Sakit
1 Pola makan
Jenis Nasi, lauk, sayur Bubur nasi, lauk, sayur
Porsi 1 porsi habis ½ porsi tidak habis
Frekuensi 2x/ hari 3x/ hari
Diet khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan disukai Semua jenis makanan Semua jenis makanan
Kesulitan menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi palsu Tidak pakai Tidak pakai
Napsu makan Baik Berkurang
2 Pola minum
Jenis Air teh, air putih, Air putih
kratingdeng
Frekuensi ± 7-8 x / hari ± 7 – 8 / hari
Jumlah ±2000cc/hari ± 2000cc / hari
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Air teh, air putih, Air putih
minuman bersuplemen

c. Pola eliminasi
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
1 BAB
Frekuensi 1x / hari Belum BAB
Warna Kuning kkhas feses
Masalah Diare
2 BAK Terpasang DC
Frekuensi ±6 x / hari ±4 – 5 x/ hari
Jumlah ± 800cc / hari ±600cc / hari
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada

d. Pola aktivitas sehari – hari

 Sehat Selama dirawat
No Jenis
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi √ √
2 Berpakaian √ √
3 Eliminasi √ √
4 Mobilisasi di tempat tidur √ √
5 Berpindah √ √
6 Berjalan √
7 Berbelanja √
8 Memasak √
9 Naik tangga √
10 Pemeliharaan rumah √

Ket:
0 : Mandiri
1 : Alat bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain – alat
4 : tergantung / tidak mampu

e. Pola persepsi kognitif

Berbicara : Klien dapat berbicara dengan jelas
Bahasa : Bahasa yang digunakan klien adalah bahasa
sunda
Kemampuan membaca : Klien dapat membaca dengan jelas, terbukti klien
dapat membaca tulisan name tag mahasiswa
dengan jarak 30 cm
Kemampuan berinteraksi :Klien dapat berinteraksi dengan baik pada
perawat, keluarga ataupun tim kesehatan lainnya

f. Pola istirahat / tidur

No Jenis Sebelumt dirawat Selama dirawat
1 Tidur siang
Lama tidur Jarang Tidur ± 2 jam
 Keluhan Tidak ada Nyeri Pinggang
2 Tidur malam
Lama tidur ± 6 – 7 jam / hari ± 5 jam

Keluhan Tidak ada Nyeri Pinggang

g. Pola konsep diri

Citra tubuh : Klien mengatakan tidak malu dengan
kondisinya sekarang
Ideal diri : Klien mengatakan ingin segera sembuh, klien
ingin segera pulang
Harga diri : klien mengatakan tidak malu dengan keadaannya
karena klien yakin bahwa penyakitnya adalah
ujian dari yang Maha Kuasa
Identitas diri : klien adalah seorang istri dan ibu dari 3 anak
Peran diri : klien berperan sebagai seorang istri dan ibu dari
anaknya.
h. Pola peran dan Hubungan
Klien adalah seorang istri dan ibu dari anaknya, hubungan dengan kerabat
dan tetangganya baik.
i. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien adalah seorang perempuan tidak ada masalah dengan reproduksinya,
klien memiliki 3 anak, dan klien tidak mengeluh tentang seksualnya
j. Pola pertahanan diri atau koping
Klien tampak tenang dalam menghadapi penyakitnya ini.
k. Pola keyakinan dan nilai
Klien mengatakan seorang muslim ,klien selalu berdo’a agar cepat sembuh.
Tetapi pada saat dirawat spiritual klien tidak terpenuhi.

4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
 TTV : TD : 130/70mmHg R: 24x/menit
N : 115x/menit S: 37,90c
Pemeriksaan Persistem
1. Sistem Pernafasan
Letak hidung simetris, kebersihan lubang hidung bersih, terdapat bulu hidung,
tidak terdapat pernafasan cuping hidung, bentuk dada simetris, tidak ada jejas,
tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada penggunaan bantu
otot nafas, tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada refitasi, suara paru vesikuler,
irama napas reguler, saat di persukusi suara paru sonor.
2. Sistem Neurologi
a. Status mental
 Bahasa
Bahasa yang digunakan adalah bahasa sunda
 Orientasi orang, waktu dan tempat
Tidak ada masalah terhadap orientasi orang, waktu dan tempat,
klien mengetahui dengan siapa klien di RS, waktu datang ke RS dan
klien mengetahui bahwa klien sedang berada di RS
 Memori
Klien mengingat waktu pertama kali klien sakit dan sudah berobat
kemana saja
b. Tingkat Kesadaran
Tingkat kesadaran klien composmentis tidak masalah terbukti klien dapat
berkomunikasi dengan baik dengan GCS : 15.
Nervus Saraf Cranial
NI : klien mampu untuk mencium bau-bauan
N II : Klien dapat melihat dengna jelas dengan jarak 30 cm
N III : klien mampu menggerakan bola matanya ke samping atas
N IV : klien mampu menggerakan bola matanya ke atas bawah
NV : terdapat reflek mengedip
N VI : klien mampu menggerakan bola matanya ke samping kiri
N VII : klien dapat membedakan rasa manis dan asin
 N VIII : pendengaran klien baik terbukti klien dapat mendengar apa
perawat apa yang di katakan
N IX : tidak ada keluhan, klien dapat menelan dengan baik
NX : klien dapat membuka mulutnya dengan baik
N XI : Klien mampu untuk mengangkat bahu dengan ada tahanan
N XII : pergerakan lemah harus dibantu
3. Sistem Kardiovaskuler
Bunyi jantung S1 dan S2 dengan irama reguler, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada keluhan sakit pada dada. CRT < 2 detik
4. Sistem Gastrointestinal
Letak mulut simetris, mukosa mulut kering, warna bibir kecoklatan, klien
mampu berbicara dengan jelas, lidah warna merah muda, jumlah gigi
lengkap, gusi merah muda dan tidak ada pembengkakan, fungsi mengunyah
dan menelan baik. Perut datar, bising usus 7x/menit tidak ada nyeri tekan
pada semua kuadran, saat di perkusi suara abdomen timpani. Tidak ada
keluhan didaerah rectum
5. Sistem Perkemihan
Klien terpasang DC dengan urin bag berisi 600 ml, tidak terdapat nyeri tekan
maupun distensi kandung kemih
6. Sistem Endokrin
Klien memiliki penyakit DM (Diabetes Mellitus) sejak 1 bulan yang lalu,
tetapi tidak memiliki riwayat penyakit hipothiroid, hipertiroid, gigantisme
7. Sistem Integumen
Warna kulit klien sawo matang, turgor kulit baik kembali dalam 2 detik,
pigmentasi kulit daerah dada kurang baik terdapat flek-flek hitam yang
tersebar, kuku pendek dan bersih.

8. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, klien mengunakan diapers khusus dewasa,
tidak ada keluhan pada genitalia
9. Sistem Muskuloskeletal
 Ekstremitas atas tidak terdapat masalah, klien dapat menggerakkan tangan
kanan dan kiri ke segala arah, tangan kanan dan kiri tampak terdapat
terpasang infus.
Ekstremitas bawah terdapat keluhan, klien mendapatkan tindakan surgery
pada bagian kaki kiri yaitu amputasi yang disebabkan oleh luka gangren dari
penyakit DM (Diabetes Mellitus) yang di deritanya.
Kekuatan otot
5 5
5 0 (amputasi)

5. Pemeriksaan Penunjang
No Lab : No Cm : 00679997
Nama : Ny. Y Ruangan : Zumar
Umur : 43 tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Cipicung Tanggal : 05 – 04 -19

No Nama Test Hasil Unit Nilai Normal

Hematologi Interpretasi
1
Darah Rutin
Hemoglobin 10.5 g/dL 12.0-16.0 Menurun
Hematokrit 29.2 % 35-47 Normal
Leukosit 13.040 /mm3 3.800-10.600 Meningkat
 Trombosit 398.000 /mm3 150.000-440.000 Normal

2. KIMIA KLINIK
Elektrolyte (Na,K,Ca)
Natrium (Na) 108 mmo/L 134-145 Menurun
Kalium 3,4 mmol/L 3.6-5.6 Menurun
Kalsium 0.89 mmol/L 1.15-1.35 Menurun
Fungsi Ginjal
Ureum 31 mg/dL 10-50 Normal
Kreatinin 0.43 mg/dL 0.7-1.13 Menurun

6. TERAPI :
Tanggal 08 April 2019
Ny. Y
Jenis Cara Dosis Waktu
Pagi Siang Malam
Cefixime IV 2x200mg 07.00 19.00
Meloxicam Oral 2x75mg 07.00 19.00
Lansoprazole Oral 1-0-0 06.00
Sanadryl 3x Oral 3x1Ch 07.00 12.00 19.00
Nebu combivent 3x1 06.00 13.00 20.00
flexsotide 3x1

3.2 Analisa Data

No Data Etiologi Problem
1 DS : klien mengeluh nyeri Jaringan cidera Nyeri Akut
di area luka kaki
Rangsangan syaraf diameter
kiri kecil
DO : - tampak luka
Diteruskan oleh syaraf
amputasi di kaki kiri averen
- Skala nyeri 5
Sampai ke korteks serebri
 (rentan 0-10)
Persepsi nyeri
- Luka tampak basah
tertutup kasa Nyeri berdenyut di area
luka

Nyeri akut

2 Ds : klien mengatakan Ketidakseimbangan Ketidakefektifan

prroduksi insulin
luka di kaki lama perfusi jaringan
sembuh Gula dalam darah tidak
dapat masuk
Do : - terdapat luka
amputasi di kaki Viskositas darah meningkat
kiri
Aliran darah lambat
- Skala nyeri 5
Iskemik jaringan
(rentan 0-10)
- TD : 130/70mmHg Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer
- Nadi : 115x/menit
3 Ds : klien mengeluh nyeri Gula dalam darah tidak Kerusakan integritas
dapat masuk jaringan
Do : - klien tampak
meeringis Anabolisme protein
menurun
- Luka tampak basah
- Skala nyeri 5 Kerusakan pada antibodi
(rentan 0-10)
Kekebalan tubuh menurun

Nekrosis luka

Gangrene

Tindakan operasi/amputasi

Kerusakan integritas
jaringan
4. Ds : klien mengatakan Hiperglikemia Nutrisi kurang dari
kebutuhan
nafsu makan berkurang
Sel kekurangan bahan untuk
Do : - makan ½ porsi metabolisme
- Merasa haus
Merangsang hipotalamus
-
Pusat lapar dan haus

Polydipsia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan

5. Ds : klien mengeluh Luka post op Resiko infeksi

demam
Anabolisme protein
Do : - terdapat luka menurun
terbuka
Kerusakan pada antibody
- Terdapat eksudat
Kekebalan tubuh menurun
pada luka
- Luka tampak basah Porte de entry
tertutup kasa
Resiko infeksi
- Suhu 37,9
- Leukosit
13.040/mm3
3.3 Diagnosa Keperawatan
a. nyeri akut b.d luka post op ditandai dengan
DS : klien mengeluh nyeri di area luka kaki kiri
DO : - tampak luka amputasi di kaki kiri
- Skala nyeri 5 (rentan 0-10)
- Luka tampak basah tertutup kasa
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi darah ke
perifer, proses penyakit (DM) ditandai dengan
Ds : klien mengatakan luka di kaki lama sembuh
Do : - terdapat luka amputasi di kaki kiri
- Skala nyeri 5 (rentan 0-10)
- TD : 130/70mmHg
- Nadi : 115x/menit

d. Kerusakan integritas kulit b.d luka amputasi ditandai dengan

Ds : klien mengeluh nyeri
Do : - klien tampak meeringis
e. Luka tampak basah
 Skala nyeri 5 (rentan 0-10)
f. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d gangguan keseimbangan insulin,
makanan dan aktifitas ditandai dengan
Ds : klien mengatakan nafsu makan berkurang
Do : - makan ½ porsi
g. Merasa haus

h. Resiko tinggi infeksi b.d porte de entry

 3.3 Nursing Care Plan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil
Keperawatan
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
6. Tidak mengalami gangguan tidur
Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: relaksasi, distraksi,
kompres hangat/ dingin
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri (Keterolak )
7. Tingkatkan istirahat
8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
9. Monitor vital sign
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi
perfusi jaringan perifer selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat. periper. (cek nadi priper,oedema, kapiler refil,
b.d penurunan sirkulasi Kriteria Hasil: temperatur ekstremitas).
2. Kaji nyeri
darah ke perifer, proses NOC:
3. Inspeksi kulit dan Palpasi anggota badan
penyakit (DM) 4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah
1. Membran mukosa merah muda
2. Conjunctiva tidak anemis untuk memperbaiki sirkulasi.
3. Akral hangat 5. Monitor status cairan intake dan output
4. TTV dalam batas normal. 6. Evaluasi nadi, oedema
5. Tidak ada edema 7. Berikan therapi antikoagulan

3. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi lokasi terjadinya kerusakan integritas kulit
jaringan b.d luka kerusakan Integritas jaringan dapat teratasi 2. Kaji faktor resiko kerusakan integritas kulit
Dengan kriteria hasil :
amputasi 3. Lakukan perawatan luka
- Integritas kulit utuh
4. Monitor status nutrisi
- perfusi jaringan normal
5. Atur posisi klien tiap 1 jam sekali
- tidak ada tanda-tanda infeksi 6. Pertahankan kebersihan alat tenun
- ketebalan dan tekstur jaringan normal

- menunjukan terjadinya proses

penyembuhan luka

4. Nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji adanya alergi
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
 kebutuhan b.d nutrisi kurang teratasi dengan kriteria hasil: kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
gangguan
 Mengerti faktor yang meningkatkan untuk mencegah konstipasi
keseimbangan insulin,
berat badan 4. Monitor adanya penurunan BB dan kadar gula darah
makanan dan aktifitas 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan selama jam makan
6. Monitor lingkungan selama makan
 Mengidentifikasi tingkah laku 7. Monitor turgor kulit
dibawah kontrol klien 8. Monitor mual muntah
9. Monitor intake nutrisi
 Memodifikasi diet dalam waktu 10. Anjurkan banyak minum
11. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
yang lama untuk mengontrol berat
nutrisi.
badan

5. Resiko tinggi infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pertahankan teknik aseptif
b.d trauma pada pasien tidak mengalami infeksi dengan 2. Batasi pengunjung bila perlu
jaringan kriteria hasil : 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
1. Klien bebas dari tanda dan gejala
keperawatan
infeksi
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
2. Menunjukan kemampuan untuk
5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal pentunjuk umum
4. Menunjukan perilaku hidup sehat
6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
5. Status imun, gastrointestinal,
kandung kemih
genitourinaria dalam batas normal
7. Tingkatan intake nutrisi
8. Berikan terapi antibiotic
9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
10. Pertahankan teknik isolasi
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam.
3.4 Implementasi
Tgl/Jam No DP Implementasi Evaluasi Paraf
19/04/2019 I 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S : Klien mengatakan nyeri bagian abdomen
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, masih trasa
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi O:
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dari - TD : 130/70 mmHg
ketidaknyamanan - R : 24 x/menit
3. Mengontrol lingkungan yang dapat - S : 36,9 OC
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, - CRT >2 detik
pencahayaan dan kebisingan
4. Mengurangi faktor presipitasi nyeri A : masalah teratasi sebagian
5. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi: P : Lanjutkan intervensi
relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin - Observasi adanya tanda tanda
6. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri hipoventilasi
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
(Keterolak )
7. Meningkatkan istirahat
8. Memerikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang
dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
9. Memonitor vital sign
19/04/2019 II - Melakukan penilaian secara S : Klien mengatakan sesak napas
 komprehensif fungsi sirkulasi periper. O :
(cek nadi priper,oedema, kapiler refil, - klien tampak pucat
temperatur ekstremitas). - CRT >2 detik
- Menginsfeksi kulit dan Palpasi anggota
- Nyeri masih terasa di abdomen
badan
- TD : 130/70mm
- Memposisikan pasien, ekstremitas
- N : 115 x/menit
bawah lebih rendah untuk memperbaiki
- RR : 24x/menit
sirkulasi.
- Monitor status cairan intake dan output - S : 36.9 oC
- Mengevaluasi nadi, oedema
- Edema di ekstremiitas bawah
A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
19/04/2019 III - Mengobservasi lokasi terjadinya S : klien mengatakan gatal-gatal
kerusakan integritas kulit O : - terdapat luka amputasi
- Mengaji faktor resiko kerusakan - Terdapat hiperpigmentasi
integritas kulit - Luka tampak basah
- Melakukan perawatan luka - Kedalaman luka grade 5
- Memonitor status nutrisi A : masalah kerusakan integritas jaringan teratasi
- Mengatur posisi klien tiap 1 jam sekali sebagian
- Mempertahankan kebersihan alat tenun P : lanjutkan intervensi
19/04/2019 IV - Mengkaji adanya alergi S : klien mengatakan makan sedikit tapi sering
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
O : - makan habis ¼ porsi
 menentukan jumlah kalori dan nutrisi - tidak ada nyeri tekan pada abdomen
yang dibutuhkan pasien. - merasa haus
- meyakinkan diet yang dimakan
A : masalah teratasi sebagian
mengandung tinggi serat untuk
P : Lanjutkan intervensi
mencegah konstipasi
- memonitor adanya penurunan BB dan
kadar gula darah
- menjadwalkan pengobatan dan
tindakan selama jam makan
- monitor mual muntah
- monitor intake nutrisi
- menganjurkan banyak minum

19/04/2019 V 1. Mempertahankan teknik aseptif S : Klien tampak masih mengeluh nyeri

2. Membatasi pengunjung bila perlu O:
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah - Klien tampak meringis
tindakan keperawatan - Tampak luka masih basah
4. Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat - Tampak terdapat pus di area luka
pelindung - Leukosit 13.040e
5. Mengganti letak IV perifer dan dressing sesuai A : masalah belum teratasi
dengan petunjuk umum P : lanjutkan intervensi
6. Menggunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing
7. Meningkatkan intake nutrisi
8. Memberikan terapi antibiotik
9. Memonitor tanda dan gejala infeksi
sistemik danlokal
10. Mempertahankan teknik isolasi k/p
11. Menginspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
12. Memonitor adanya luka
13. Mendorong masukan cairan
14. Mendorong istirahat
15. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi