2017

PANDUAN REWIEW REKAMMEDIS

2017

Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan

Jl. KH A Dahlan No. 24 Muntilan
2017

i
 KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
Nomor : 1689/PCA/I/PAN-REV/2017
Tentang
PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan kinerja rumah sakit
secara berkala maka diperlukan kegiatan Review Rekam
Medis di Rumah Sakit Aisyiyah Muntilan
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Panduan
Review Rekam Medis dengan Keputusan Direktur
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran
4. Permenkes Nomor 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekam Medis
5. Surat Keputusan Badan Pelaksana Harian Rumah Sakit
Aisyiyah Muntilan nomer: Surat Keputusan Pimpinan
Cabang Aisyiyah Muntilan no. 230/PCA/A/1/15 tanggal 10
Januari 2015 tentang Pengangkatan Direktur Rumah Sakit
Aisyiyah Muntilan Periode 2015 – 2019

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AISYIYAH
MUNTILAN TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM
MEDIS.
KEDUA : Panduan Review Rekammedis RS Aisiyah Muntilan sebagaimana
terlampir bersama surat keputusan ini.

KETIGA : Panduan Review Rekam Medis sebagaimana dimaksud

diktum pertama dipergunakan menjadi acuan dalam
melaksanakan review rekam medis di RUMAH SAKIT
AISYIYAH MUNTILAN.

i
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Muntilan
Pada Tanggal : 05 Januari 2017
Direktur,

dr. Moh Was’an, Sp.S (K)

NBM: 523.416

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Panduan Review Rekam
Medis ini dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi semua staf dalam
melaksanakan review rekam medis kebutuhan di RUMAH SAKIT AISYIYAH
MUNTILAN. Dalam panduan ini antara lain berisi tentang tatalaksana yang harus
pahami dan dilaksanakan oleh staf terkait dalam review rekam medis.
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif
untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para pembaca.

Muntilan,

Penyusun

i
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
Hal:
Hal:
SURAT KEPUTUSAN
SURAT DIREKTUR
KEPUTUSAN DIREKTUR
KATA PENGANTAR
KATA PENGANTAR i ii
DAFTAR ISIISI
DAFTAR ii iii
A. DEFINISI
A. DEFINISI 11
B. TUJUAN
B. RUANG LINGKUP 11
C. RUANG
C. TATALINGKUP
LAKSANA 21
D. TATA LAKSANA
D. DOKUMENTASI 3

Lampiran-lampiran
Formulir Review Rekam Medis

ii
 PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS

A. DEFINISI
Review Rekam Medis adalah telaah /review bagian tertentu dari isi RM
dengan maksud menemukan kekurangan, khususnya yang berkaitan dengan
pendokumentasian RM. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat
dikoreksi dengan segera pada saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum
terlupakan, untuk menjamin efektifitas kegunaan isi RM di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah
dapat dikoreksi dengan adanya dibuat suatu prosedur sehingga Rekam Medis
menjadi lebih lengkap

B. RUANG LINGKUP
1. Memeriksa kelengkapan pengisian berkas rekam medis pada setiap lembar
RM yang dilakukan review rekam medis.
2. Memeriksa ketepatan waktu pengisian berkas rekam medis pada setiap
lembar RM yang dilakukan review rekam medis.
3. Memeriksa keterbacaan tulisan yang ada pada masing-masing lembar RM
yang dilakukan review rekam medis.
4. Formulir Rekam Medis yang dilakukan review terdiri dari formulir-formulir
yang terkait dengan:
a. Persetujuan
Formulir yang terkait dengan persetujuan terdiri dari : Persetujuan Umum
(General Consent), Persetujuan Tindakan Bedah/Invasif, Persetujuan
Tindakan Pembiusan. Persetujuan Informasi Pemberian Tranfusi dan
Produk Darah, Persetujuan Tindakan Hemodialisis.

1
 b. Pengkajian
Formulir yang terkait dengan pengkajian terdiri dari : Asesmen Awal
Rawat Inap, Asesmen Awal Keperawatan, Asesmen Pra Anestesi,
Asesmen Pra sedasi.
c. Formulir lain-lain
Formulir yang dilakukan review selain yang tergolong persetujuan dan
pengkajian dikelompokkan pada formulir lain-lain yang terdiri dari :
Catatan operasi, catatan anestesi, catatatn perkembangan pasien
terintegrasi, resume pasien pulang, transfer intra Rumah Sakit.

C. TATA LAKSANA
1. Review Rekam medis dilakukan setiap tiga bulan sekali (Triwulan) yaitu :
Triwulan I dilakukan pada bulan April tahun berikutnya
Triwulan II dilakukan pada bulan Juli tahun berikutnya
Triwulan III dilakukan pada bulan Oktober tahun berikutnya
Triwulan IV dilakukan pada bulan Januari tahun berikutnya
2. Petugas yang melakukan review Rekam Medis adalah Profesional Pemberi
Asuhan yang mempunyai kewenangan dalam Rekam medis yang tergabung
dalam panitia rekam medis.
3. Berkas rekam medis yang dilakukan review terdiri dari berkas rekam medis
pasien yang masih dirawat dan berkas rekam medis yang sudah dilakukan.
4. Pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca, sehingga dapat
dilengkapi dan diperjelas. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan
yang kosong digaris.

5. Analisis dilakukan secara Retrospective Analysis yaitu sesudah pasien

pulang. Hal ini telah lazim dilakukan karena dapat dianalisis secara
keseluruhan walaupun hal ini memperlambat proses melengkapi yang
kurang.dan dilakukan secara Concurrent Analysis yaitu Saat pasien masih
dirawat. Hal ini dilaksanakan di Nurse station untuk mengidentifikasi

2
 kekurangan/ ketidak sesuaian/ salah interprestasi secara cepat sebelum
digabungkan.
6. Definisi operasional dalam pengisian formulir review rekam medis adalah :
a. Dianggap lengkap jika semua parameternya terisi dan terdapat
autentifikasi yaitu ada tandatangan dan nama terang
b. Dianggap tepat waktu jika formulir diisi sesuai dengan kebijakan waktu
pengisian, misal :
1) Asesmen awal rawat inap dan asesmen awal keperawatan harus sudah
terisi dalam waktu 1x24 jam setelah pasien dirawat
2) Formulir rekam medis yang lainnya dikatakan tepat waktu jika berkas
rekam medis rawat inap kembali ke rekam medis sesuai waktu yang
ditetapkan
c. Dianggap terbaca jika formulir yang dilakukan review basa terbaca oleh
para professional pemberi asuhan
7. Pengambilan Berkas rekam medis yang dilakukan review sebanyak 90
berkas dalam waktu tiga bulan (satu Triwulan) dengan menggunakan metode
sampling acak.

D. DOKUMENTASI
Kegiatan Review Rekam Medis didokumentasikan dari formulir rekam medis:
1. Dokumentasi Review Rekam Medis pada standar persetujuan terdapat pada
Formulir Persetujuan Umum, Persetujuan Tindakan Bedah/invasive,
Persetujuan Tindakan Pembiusan, Persetujuan Informasi Pemberian Tranfusi
Dan Produk Darah dan Persetujuan Tindakan Hemodialisis.
2. Dokumentasi Review Rekam Medis pada standar pengkajian terdapat pada
formulir Asesmen awal Rawat Inap, Asesmen Awal Keperawatan, Asesmen
Pra Anestesi Dan Asesmen Prasedasi.
3. Dokumentasi Review Rekam Medis pada standar lain-lain terdapat pada
formulir Catatan Operasi, Catatan Anestesi, Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi, Resume Pasien Pulang, Transfer Intra Rumah Sakit.