FORMULIR SELF ASSESMENT

FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

(RUMAH SAKIT UMUM KELAS D)
1. Nama Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Nama Pimpinan Faskes : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

4. No. Telepon & Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

I. PERSYARATAN MUTLAK

Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :

* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit

** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015

II. PERSYARATAN TEKNIS

KRITERIA
HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
A. JENIS PELAYANAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA

1 Pelayanan Medik Umum

- Jumlah dokter umum 1-3 orang 4 orang > 4 orang Jumlah dokter umum = ………………. orang

- Jumlah dokter gigi Tidak ada 1 orang > 1 orang Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak Ya

3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
spesialis dasar spesialis dasar 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)

4 Pelayanan Medik Spesialis Penunjang

- Pelayanan laboratorium Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri

5 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-2 orang 3 orang > 3 orang Jumlah Apoteker = … orang

6 Pelayanan Penunjang Klinik

- Pelayanan darah Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri Jika jejaring, diisi Nama Faskes Jejaring: ……..

- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik

7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
8 Pelayanan Administrasi
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Pengentry tagihan klaim (INA-CBGs)/ koder Tidak tersedia 1 orang > 1 orang nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Personal In Charge (PIC) RS Tidak tersedia 1 orang > 1 orang nama dan nomor kontak

Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat

- Petugas Pengentry dan Pencetak SEP Tidak tersedia 1 orang > 1 orang nama dan nomor kontak
B. KELENGKAPAN SARANA DAN PRASARANA (PERALATAN DAN BANGUNAN) * HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
1 Sarana dan Prasarana
a Sarana Pelayanan Gawat Darurat : Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan
- Peralatan di Ruang Triase, Resusitasi, Ada peralatan yang tidak Peralatan tersedia dari petugas penanggung jawab bahwa peralatan
Tindakan, Isolasi dan Observasi berfungsi dengan baik lengkap dan semua berfungsi dengan baik
berfungsi dengan baik acuan: PMK Nomor 56/2014 Lampiran Hal 196-197

b Peralatan di Ruang Klinik Spesialis ;

- Tempat Tidur periksa Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

- Ruang Tindakan Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik

c Mobile X-Ray Tidak Ada Ada

d ECG (Electrocardiograph) 6 channel Tidak Ada Ada

e Incubator Tidak Ada Ada Jumlah Incubator yang dimiliki RS:

f USG Tidak Ada Ada Jumlah peralatan USG :

4 Dimensi:
3 Dimensi:
2 Dimensi:

g Ventilator Tidak Ada Ada Jumlah Ventilator yang dimiliki RS:

Ventilator standar : ………
Ventilator Canggih/Sangat Canggih : ……..

Jumlah Tempat Tidur di Ruang Persiapan Operasi: ….

h Ruang Persiapan Sebelum Operasi Tidak Ada Ada

Jumlah Kamar Tindakan Persalinan yang dimiliki RS :

i Kamar Tindakan Persalinan (VK) Tidak Ada Ada …

j Kamar Bedah Tidak Ada Ada Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
 k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada

l Recovery Room Tidak Ada Ada Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….

m Ruang Farmasi Tidak Ada Ada

n Ruang Sterilisasi Tidak Ada Ada

o Ambulan Tidak Ada Ada Jumlah Sarana Ambulan yang dimiliki :

p Ruang Penanganan Keluhan untuk peserta JKN Tidak Ada Ada

Jumlah Tempat Tidur Perawatan yang Diimiliki RS:*)

2 Tempat Tidur Perawatan

a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 1. Kelas VIP : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT

Realisasi Jumlah TT Perawatan Intensive yang dimiliki

RS :
1. ICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
2. ICCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
3. HCU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
4. NICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
5. PICU (Jumlah ruangan = …., Jumlah TT = ….)
c. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas I Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria Dan seterusnya bila masih ada
Kriteria:
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 2 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 12 meter persegi per TT (12 m2 /TT)

d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m /TT)

e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
 3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang

b Komputer untuk penerbitan SEP Tidak Ada Ada

c Komputer khusus untuk penagihan klaim Tidak Ada Ada

d Jaringan Internet Tidak Ada Ada

e Memiliki Sistem Antrian Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik

f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.

*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTIM DAN PROSEDUR HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada

2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb

3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes

4 Memilki Sistim Informasi Manajemen Rumah Sakit Tidak Ada Ada

5 Memiliki Program Promosi Kesehatan RS Tidak Ada Ada

6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada

D. KOMITMEN PELAYANAN HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING

1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kesehatan

3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen

TOTAL

Direktur/Kepala/Pimpinan Rumah Sakit

(………………………………………….)