3. Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
5. Kepemilikan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
I. PERSYARATAN MUTLAK
Dokumen Pendukung
1). Surat / Aplikasi Permohonan Kerja Sama menjadi Faskes BPJS
2). Surat Izin Operasional Penyelenggaraan Rumah Sakit
3). Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit *
4). Surat Izin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik
5). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan atas nama Faskes
6). Salinan perjanjian kerja sama dengan jejaring (bagi faskes melakukan kerja sama dengan jejaring )
7). Sertifikat Akreditasi**
Catatan :
* Sesuai PMK No. 56 Tahun 2014, penetapan kelas rumah sakit melekat pada ijin operasional penyelenggaraan rumah sakit
** Terkait dengan Sertifikat Akreditasi mengikuti ketentuan masa transisi sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015
- Jumlah dokter gigi Tidak ada 1 orang > 1 orang Jumlah dokter gigi umum = ………………. orang
2 Pelayanan Gawat Darurat menggunakan menggunakan metode triase Ttidak Ya
3 Pelayanan Medik Spesialis Dasar (Penyakit Dalam, Kesehatan Anak, Bedah, Obgyn)
- Jumlah Pelayanan Medis Dasar 1 Jenis Pelayanan Medis Dasar 2 Jenis Pelayanan Medis Dasar >2 Jenis Pelayanan Medis Dasar Jenis Pelayanan Spesialis Dasar yang ada di RS:
1. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Jumlah tenaga spesialis 1 orang dokter pada masing-masing > 1 orang dokter pada masing-masing 2. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
spesialis dasar spesialis dasar 3. ………. (Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
4. …………(Jumlah Dokter Spesialis …. Orang)
- Pelayanan radiologi Tidak tersedia Tersedia melalui jejaring Tersedia milik sendiri
5 Pelayanan Farmasi
- Jumlah Apoteker 1-2 orang 3 orang > 3 orang Jumlah Apoteker = … orang
- Pelayanan dan Pengelolaan Rekam Medis Ada, belum RME Ada, sudah RME
*) RME : Rekam Medis Elektronik
7 Rasio Tenaga Keperawatan dibanding Tempat Tidur (TT) ≤1 orang : 3 TT ≥ 2 orang : 3 TT Total Jumlah Perawat : ….
(rasio tenaga keperawatan dibanding (rasio tenaga keperawatan dibanding Jumlah TT
Jumlah TT kurang dari 2:3) adalah 2 : 3 atau lebih)
8 Pelayanan Administrasi
Eviden : Surat Tugas dari Pimpinan yang memuat
- Petugas Informasi dan Penanganan Keluhan Tidak tersedia 1 orang > 1 orang nama dan nomor kontak
- Meja Periksa Ginekologi di Klinik Obgyn Tidak Ada Ada, berfungsi dengan baik
j Kamar Bedah Tidak Ada Ada Jumlah Kamar Bedah yang dimiliki RS: …
k Kamar Operasi Kebidanan Tidak Ada Ada
l Recovery Room Tidak Ada Ada Jumlah Tempat Tidur di Recovery Room: ….
a. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Kelas III *) RS Pemerintah < 30% dari total TT ≥ 30% dari total TT 1. Kelas VIP : ……. TT
*) Diisi sesuai kepemilikan rumah sakit 2. Kelas I : ………. TT
RS Milik Swasta < 20% dari total TT ≥ 20% dari total TT 3. Kelas II : ………. TT
4. Kelas III : ………. TT
b. Jumlah Tempat Tidur Perawatan Intensive < 5% dari total TT ≥ 5% dari total TT
d. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas II Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 4 TT dalam satu kamar (ruang)
2
2). Luas area Tempat Tidur adalah 10 meter persegi per TT (10 m /TT)
e. Jumlah Tempat Tidur pada ruang Kelas III Tidak memenuhii Hanya memenuhi satu kriteria Memenuhi 2 kriteria
1). Jumlah Tempat Tidur sebanyak maksimal 6 TT dalam satu kamar (ruang)
2). Luas area Tempat Tidur adalah 7,2 meter persegi per TT (7,2 m2 /TT)
3 Perlengkapan Administrasi
a Ruang Pendaftaran < 50 orang ≥ 50 orang
f Mempunyai sistem informasi ketersediaan ruang rawat inap untuk pelayanan Tidak Ada Ada, manual Ada, elektronik
peserta JKN yang dapat diakses/dilihat oleh peserta/fasilitas kesehatan
lainnya/BPJS Kesehatan.
*) Keterangan: yang dimaksud tersedia/ ada adalah sarana atau peralatan berfungsi dengan baik. Sumber data: Tim melakukan kunjungan, pernyataan/keterangan dari petugas penanggung jawab
bahwa peralatan berfungsi dengan baik.
acuan: PMK Nomor 56/2014 (Lampiran terkait)
C. SISTIM DAN PROSEDUR HASIL KREDENSIALING/REKREDENSIALING
1 Memiliki peraturan internal rumah sakit (Hospital Bylaws) Tidak Ada Ada
2 Memiliki standar pelayanan medis atau protokol pelayanan klinis di setiap area prioritas Tidak Ada Ada
yang ditetapkan serta bersedia memberikan pelayanan sesuai protokol pelayanan klinis tsb
3 Memiliki indikator mutu keperawatan dan indikator keselamatan pasien / Tidak Ada Ada
penerapan 12 indikator mutu Kemenkes
6 Menyelenggarakan Survei Kepuasan Pasien (rutin) minimal satu kali per tahun Tidak Ada Ada
1 Tidak melakukan pungutan biaya tambahan kepada peserta diluar ketentuan yang berlaku Tidak Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
2 Menyediakan sarana dan petugas pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta Jaminan Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kesehatan
3 Tidak melakukan diskriminasi terhadap pasien umum ataupun pasien JKN-KIS Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
4 Melaksanakan rujukan berjenjang dan program rujuk balik sesuai dengan ketentuan yang berlaku Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
5 Berkomitmen Memiliki dan Mengirimkan Rencana Kebutuhan Obat bagi Peserta JKN kepada Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
Kementerian Kesehatan sesuai ketentuan yang berlaku
6 Menyediakan ruang perawatan kelas I, II dan III untuk peserta JKN-KIS tanpa kuota atau pembatasan Bersedia Bersedia Eviden: Surat Pernyataan Komitmen
TOTAL
(………………………………………….)