Kedeputian Wilayah REGIONAL V - BANDUNG

Kantor Cabang CIREBON

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 101809010819P000432

101809010819P000432
FKTP : SUMBER(10180901)

Kabupaten / Kota :
KAB. CIREBON(0125)

Kepada Yth. TS Dokter : MATA

Di : RS SUMBER HURIP

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LUSI ANDRIANI Umur : 39 Tahun : 01-Apr-1980

No. Kartu BPJS : 0000067804839 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Disorder of lens, unspecified (H27.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 16 August 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 16-Aug-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 14:00 - 17:00

HJ. NENI SUPRIANI, DR
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 13-Nov-2019

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LUSI ANDRIANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)