LAPORAN PWS KESEHA

PUSKESMAS
BULAN
TAHUN
A. ANTENATAL
JUMLAH Mempunyai Buku
SASARAN KIA K1 (58.33%) K4 (58.33%)
Jml
NO DESA K1
Akse T1 T2
Bumil Bulin N Kum % N Kum % N Kum %
s
N % N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1 MATANGAJI 106 100 13 75 100.00 13 75 70.75 0 12 65 61.32 13 12.26 9

2 SIDAWANGI 160 155 15 99 100.00 15 99 61.88 0 14 99 61.88 15 9.38 16

3 BABAKAN 100 96 8 60 100.00 8 60 60.00 0 10 60 60.00 8 8.00 12

4 SUMBER 211 202 13 152 100.00 27 152 72.04 0 22 140 66.35 27 12.80 22

5 PERBUTULAN 104 100 10 64 100.00 10 64 61.54 0 7 60 57.69 10 9.62 7

JUMLAH 681 653 59 450 100.00 73 450 66.08 0 65 424 62.26 73 10.72 66

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
PWS KESEHATAN IBU
: SUMBER
: JULI
: 2019

PWS KIA
Status T Bumil DETEKSI RESIKO RUJUKAN RESTI
Fe1 Fe3 Non Tenaga
T2 T3 T4 T5 T2+ Tenaga Kesehatan
Kesehatan N Kum %
% N % N % N % N % N Kum % N Kum %
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

8.49 - - - - - - - - 13 12 4 28 132.08 - - - 4 28 132.08

10.00 - - - - - - - - 15 14 8 36 112.50 - - - 8 36 112.50

12.00 - - - - - - - - 8 10 11 37 185.00 - - - 11 37 185.00

10.43 - - - - - - - - 27 22 14 69 163.51 - - - 14 69 163.51

6.73 - - - - - - - - 10 7 1 18 86.54 - - - 1 18 86.54

9.69 0 0.00 0 0.00 0 0 0 0 73 65 38 188 138.03 0 0 0 38 188 138.03

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 FORM 1

DO K1 - K4 DO K4 - PN K1 AKSES T1 T2 FE1 FE3

13.33 9.23 0 20 15 20 21

0.00 7.07 0 32 24 32 24

0.00 8.33 0 19 23 19 19

7.89 6.43 0 50 41 50 39

6.25 5.00 0 23 15 23 7

5.78 7.08 0 144 118 144 110

 LAPORAN PROGRAM KESEHAT
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019
B. ANTENATAL TERPADU

HB KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pence

NO. DESA
Ibu Hamil
Di Di KEK GD
<8 8-11 >11 Di Positif Di Datang
periksa periksa (LiLA < >140
mg/dl mg/dl mg/dl periksa (+) periksa dengan
HB LiLA 23,5 cm) g/dl
HIV(+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 MATANGAJI 13 0 0 13 13 1 13 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 15 0 0 15 15 4 15 0 0 0 0

3 BABAKAN 8 1 2 5 8 0 8 0 0 0 0

4 SUMBER 27 0 4 23 27 4 27 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 10 0 0 10 10 1 10 0 0 0 0

JUMLAH 73 1 6 66 73 10 73 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
: SUMBER FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamila
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
(PMDK)
Ibu Hamil HIV(+)
NO. DESA Ibu
Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Persalin
Hamil Persalinan mendapat Diperiksa Hamil
ditawarka Hasil Mendapa an
dites Perabdomi kan Mikroskop Malaria
n Tes HIV Tes HIV t ART Pervagin
HIV nam (SC) kelambu is/RDT (+)
(+) am
1 2 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 MATANGAJI 10 10 0 0 0 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 8 8 0 0 0 0 0 0 0

3 BABAKAN 7 7 0 0 0 0 0 0 0

4 SUMBER 16 16 0 0 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 5 5 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 46 46 0 0 0 0 0 0 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU
Hal 1 B. ANTENATAL TERPADU
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan
(PMDK) Kehamilan

NO. DESA Ibu

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu
Ibu Hamil Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu
mendapatk diperiksa Hasil Tes Hamil
diperiksa Hasil Obat** Hamil Hasil Tes Hamil
an Kina/ Ankylosto Ankylosto diperiks
Dahak Dahak diobati IMS (+) diobati
ACT ma ma (+) a IMS
TB(+)
1 2 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

1 MATANGAJI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 BABAKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SUMBER 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
 FORM 2

B. ANTENATAL TERPADU Hal 2

grasi Program Pelaksanaan kelas ibu hamil
Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Jumlah Jumlah
Puskesmas Jumlah Ibu
Jumlah suami/kelu bidan
NO. DESA yang Hamil yang
Kelas Ibu arga yang yang
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu melaksana Hamil yang mengikuti
mengikuti melakuka
diperiksa Hasil Tes Hamil kan kelas terbentuk kelas ibu
kelas ibu n kelas
Hepatitis B Hep B (+) diobati ibu hamil hamil
hamil ibu hamil

1 2 33 34 35 36 37 38 39 40

1 MATANGAJI 10 0 0 0 1 10 0 1

2 SIDAWANGI 8 0 0 0 1 10 0 1

3 BABAKAN 7 1 0 0 1 10 0 1

4 SUMBER 16 0 0 0 1 10 0 1

5 PERBUTULAN 5 0 0 0 1 10 0 1

JUMLAH 46 1 0 0 5 50 0 5

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

Di periksa Di periksa KEK (LiLA

< 8 mg/dl 8-11 mg/dl >11 mg/dl Di periksa Positif (+)
HB LiLA < 23,5 cm)

1 2

1 MATANGAJI 22 0 0 22 22 3 22 0

2 SIDAWANGI 25 0 0 25 25 6 25 1

3 BABAKAN 17 1 2 14 17 3 17 0

4 SUMBER 45 0 4 41 45 4 45 0

5 PERBUTULAN 20 0 0 20 20 3 20 0

JUMLAH 73 1 6 66 73 10 73 0
B. ANTENATAL TERPADU

NO. DESA

Ibu Hamil
GD >140 Ibu Hamil
Di periksa ditawarkan
g/dl dites HIV
Tes HIV
1 2

1 MATANGAJI 0 0 14 14

2 SIDAWANGI 0 0 21 21

3 BABAKAN 0 0 12 12

4 SUMBER 0 0 23 23

5 PERBUTULAN 0 0 8 8

JUMLAH 0 0 46 \
 LAPORAN PWS KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019
C. PERSALINAN / NIFAS
CAKUPAN
TEMPAT
JUMLAH PERSALINAN LINAKES (58.33%) PENANGANAN
PERSALINAN
KOMPLIKASI
NO DESA
Ditolong Non
Ditolong Ditolong Fasi
Dokter/ N Kum % Fasi N Kum
Dukun Bidan litas
SPOG litas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 MATANGAJI - 6 3 9 59 59.00 9 - 3 15

2 SIDAWANGI - 12 1 13 92 59.35 13 - 4 32

3 BABAKAN - 6 6 12 55 57.29 12 - 8 31

4 SUMBER - 13 4 17 131 64.85 17 - 5 30

5 PERBUTULAN - 8 2 10 57 57.00 10 - 3 17

JUMLAH 0 45 16 61 394 60.34 61 0 23 125

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
KESEHATAN IBU
FORM 3

CAKUPAN
PENANGANAN VIT A NIFAS KUNJUNGAN NIFAS (53.67%)
KOMPLIKASI

KF1 (6 jam-3 hr) KF2 (4hr-28 hr) KF3 (29hr-42 hr)

% N Kum %
N Kum % N Kum % N Kum %
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 DO PN - KF3

70.75 9 60 60.00 9 59 59.00 9 59 59.00 7 58 58.00 1.69

100.00 14 93 60.00 13 92 59.35 10 88 56.77 10 88 56.77 4.35

155.00 14 63 65.63 12 55 57.29 12 54 56.25 7 54 56.25 1.82

71.09 17 129 63.86 17 131 64.85 17 131 64.85 18 122 60.40 6.87

81.73 11 57 57.00 10 57 57.00 10 57 57.00 8 58 58.00 -1.75

91.78 65 402 61.56 61 394 60.34 58 389 59.57 50 380 58.19 3.55

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

Umur Ke 1 Kawin

Jarak Kehml (Th)

Frek ANC (Kali)

GPA Ke
Umur Alamat Lengkap
Pendidikan Pekerjaan
NO Nama Ibu (Desa, RT/RW,
Ibu Suami
(Th) Blok dll)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
PORAN KEMATIAN IBU

FORM 4 A

HAL 1
Saat Kematian Tempat Rujukan (Sebutkan.... )

Status

Tgl Kematian Rujukan Ke 1 Rujukan Ke 2 Rujukan Ke 3

Bumil

Bufas
Bulin

11 12 13 14 15 16 17

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN KEMATIAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

Tiga
Penolong Kelahiran (Sebutkan…) Sebab Kematian
Terlambat

Gangguan Metabolik (DM dll)

Gangguan sistem peredaran
Hipertensi Dalam Kehamilan

darah (Jantung, Stroke dll)

Merujuk / Transport
Memutuskan

Partus Lama
Perdarahan
NO Nama

Dilayani

Abortus
Infeksi
Awal Akhir

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

NIHIL
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005

CATATAN :
Untuk tempat kematian di Rumah Sakit
harap disebutkan nama RS di kolom Keterangan
N KEMATIAN IBU
FORM 4 B

HAL 2
Sebab Kematian Tempat Kematian

Tempat Kematian Di Rumah Sakit

Klinik Bersalin
Puskesmas
Polindes Ket
Lain 2
Rmh

BPS

24-48 Jam
sebutkan….

0-24 Jam

> 48 Jam
Nama
Rumah Sakit

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN JENIS KASUS DETEKSI RES
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

DIAGNOSIS

Sedang/pernah menderita
KEK / LILA < 23,5 Cm

beresiko: SC, Vacum,

Riwayat persalinan
Riwayat Hipertensi
Kehamilan yg lalu

penyakit kronis
TB < 145 Cm
HB < 11 gr%
Jarak < 2 Th
Grand Multi
NO DESA

< 20 Th

> 35 Th

Forsep
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 MATANGAJI 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 0 2 0 0 4 0 0 1 0 1

3 BABAKAN 0 2 0 0 0 2 0 1 1 2

4 SUMBER 1 4 0 0 4 4 0 0 0 1

5 PERBUTULAN 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

JUMLAH 2 10 0 0 10 6 0 2 1 4

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
SUS DETEKSI RESIKO IBU HAMIL
FORM 5

TEMPAT
S RUJUKAN HASIL
PENANGANAN

Keguguran berulang, KET,

Infeksi, Post partum Blues

Riwayat kehamilan buruk:

perdarahan post partum,

Bid/Polin
Riwayat Nifas beresiko:

Mola, KPD, Bayi cacat

menderita: Peny. DM,

Kelainan Kongenital
Hipertensi & Cacat
Riwayat keluarga

Plasenta Previa
Kelainan Letak

Puskesmas
Kongenital

Kongenital
KET.

Gemelli

Rumah

Pemerintah

RS
Ya Tidak Hidup Mati

Swasta
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 4 - 4 - - - - 4 -

0 0 0 0 0 0 0 8 - 8 - - - - 8 -

0 0 0 3 0 0 0 11 - 11 - - - - 11 - HBSAg

0 0 0 0 0 0 0 14 - 14 - - - - 14 -

0 0 0 0 0 0 0 1 - 1 - - - - 1 -

0 0 0 3 0 0 0 38 0 38 0 0 0 0 38 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 3

3
< 20 Th

16
5 > 35 Th

1
Grand Multi
6

0
Jarak < 2 Th
7

19
KEK / LILA < 23,5 Cm
8

6
HB < 11 gr%
9

1 TB < 145 Cm

Riwayat Hipertensi
3
10

Kehamilan yg lalu

Sedang/pernah menderita
1
11

penyakit kronis
 Riwayat persalinan

6
12

beresiko: SC, Vacum,

Forsep

Riwayat Nifas beresiko:

0
13

perdarahan post partum,

Infeksi, Post partum Blues
Riwayat keluarga
menderita: Peny. DM,

0
14

Hipertensi & Cacat

Kongenital
Riwayat kehamilan buruk:
Keguguran berulang, KET,
15

Mola, KPD, Bayi cacat

#REF!
Kongenital
 LAPORAN JENIS KASUS KOMPLIKASI KEBIDANAN
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2015

DIAGNOSA

Perdarahan Pasca

Kehamilan Ganda
Sulosio Plasenta
Plasenta Previa,

letak/Presentasi
Hipertensi dlm

Partus macet /

Dini/Persalian
Berat/Sepsis
Serotinus
Hiperemisis

Infeksi Nifas
Gravidarum
Perdarahan
Pervagina :

kehamilan

Persalinan

Kontraksi

Prematur
Abortus
NO DESA

Kelainan

Distosia

Infeksi
KPD

janin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 MATANGAJI 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0

2 SIDAWANGI 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0

3 BABAKAN 2 0 0 1 1 1 2 0 0 0 1 0 0

4 SUMBER 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4 0 0 1 2 4 2 3 0 0 2 1 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
PLIKASI KEBIDANAN
FORM 6

RUJUKAN HASIL TEMPAT PENANGANAN

Perdarahan Nifas

Bid/Polin

Puskesmas
KET.
Lain-lain

Rumah

RS
Ya Tidak Hidup Mati

Swasta
rintah
Peme
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

0 1 3 - 3 - - - - - 3 Riw. SC

0 0 4 - 4 - - - - - 4

0 0 8 - 8 - - - - - 8

0 2 5 - 5 - - - - - 5 CPD, HBSAg

0 1 3 - 3 - - - - - 3 Riw. SC

0 4 23 0 23 0 0 0 0 0 23

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 3

4
Abortus

Perdarahan
Pervagina :

0
Plasenta Previa,
Sulosio Plasenta

Hiperemisis

0
Gravidarum

Hipertensi dlm
6

3
kehamilan
7

7
Serotinus
8

5
KPD

Kelainan
9

2
letak/Presentasi
janin

Partus macet /

5
10

Distosia

Perdarahan Pasca
0
11

Persalinan

Infeksi
0
12

Berat/Sepsis

Kontraksi
4
13

Dini/Persalian
Prematur
1
14

Kehamilan Ganda

0
15

Infeksi Nifas

0
16

Perdarahan Nifas

5
17

Lain-lain
 LAPORAN KB PER JENIS KONTRASEPSI ( CU/PUS )
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

MJP NON MJP

NO DESA PUS IUD MOP MOW IMP STK PIL
Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 MATANGAJI 952 1 262 0 10 0 224 0 18 12 213 0 46

2 SIDAWANGI 1061 2 143 0 1 1 72 4 180 30 368 0 80

3 BABAKAN 710 2 58 0 0 0 31 1 80 9 221 2 120

4 SUMBER 1604 1 200 0 6 1 91 1 69 28 633 2 363

5 PERBUTULAN 601 0 27 0 2 1 26 0 34 15 319 0 70

JUMLAH 4928 6 690 0 19 3 444 6 381 94 1754 4 679

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
EPSI ( CU/PUS )
FORM 7

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode

N MJP
Kontrasepsi Cara Modern HAMIL
KOND WUS
Kondm Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
Baru Lama Baru Lama
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 Suntik
0 0 0 0 8 0 0 0 0 9 38 466 4 213 0

0 2 0 0 18 0 0 0 0 16 56 1821 12 368 0

0 18 0 0 3 0 0 0 0 12 41 478 6 221 0

0 37 0 0 20 0 0 0 0 21 64 1592 8 633 0

0 12 0 0 9 0 0 0 0 10 34 487 6 319 0

Baru KB aktif Bd. Meti

0 69 0 0 58 0 0 0 0 68 233 4844

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 0

Bd. Titin
 CAKUPAN PELAYANAN KELUARG
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BER

PUS ALKI KB aktif (75,00%) Komplikasi Kegagalan Drop Out

NO DESA PUS Jml Jml (Anemia/LI
Yang PUS PUS LA<23,5cm
ada Miskin 4T /penyakit
kronis/IMS) B L JML % N KUM % N KUM % N KUM

1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 MATANGAJI 952 556 0 0 13 773 786 82.56 0 0 0 0 0 0 0 0

2 SIDAWANGI 1061 563 0 0 37 846 883 83.22 0 0 0 0 0 0 0 0

3 BABAKAN 710 396 0 0 14 528 542 76.34 0 0 0 0 0 0 0 0

4 SUMBER 1604 902 0 0 33 1399 1432 89.28 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PERBUTULAN 601 309 0 0 16 490 506 84.19 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 4928 2726 0 0 113 4036 4149 84.19 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
AYANAN KELUARGA BERENCANA
: SUMBER FORM 8

YANAN KELUARGA BERENCANA PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI

PESERTA KB
PESERTA KB PASCA
Drop Out PUS Miskin BerKB PUS 4 T BerKB
PERSALINAN
PENYAKIT Penerimaan Penggunaan
KRONIS (ALKI)

Sunti AKD Impl Kon Sunti AKD Impl Kon

% N KUM % N KUM % N KUM % N KUM % PIL PIL
k R an dom k R an dom
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

0.00 0 1 0.18 0 0 0 7 58 6.09 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 6 1.07 0 3 0 10 88 8.29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 2 0.51 0 1 0 7 54 7.61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 9 1.00 0 1 0 18 122 7.61 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 6 1.94 0 0 0 8 58 9.65 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0 24 4.69 0 5 0 50 380 39.25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 CAKUPAN PELAYANAN PENANGGULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREM
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019

JENIS KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN

MENTAL FISIK EMOSIONAL PENELANTAR

NO DESA

15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44 45-60 > 60 15-44
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 MATANGAJI

2 SIDAWANGI

3 BABAKAN
NIHIL
4 SUMBER

5 PERBUTULAN

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
GULANGAN KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN
FORM 9

N TERHADAP PEREMPUAN PENANGANAN

PENELANTARAN
PUSKESMAS /
DIRUJUK LAIN-LAIN
RS
45-60 > 60
13 14 15 16 17

NIHIL

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN IBU
PUSKESMAS : SUMBER
BULAN : JULI
TAHUN : 2019
FORM 10 (Sumber Daya)
Jml Fasyankes
SARANA Mampu Pelayanan Bidan
KB Sesuai Standar
Jml JML
Jml Rumah Dokter Jml
NO. DESA Jml Jml
Jml Jml Desa Tunggu Umum Jml Bidan
Jml Puskes Poske Bidan BDD
Posya Poskes Melaksa Kelahiran Pustu (DU) Total Di
Desa mas sdes di Tinggal
ndu des nakan Bidan Desa
PKM di Desa
P4K (BDD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 MATANGAJI 1 6 0 1 0 0 1 0 0 2 1 1 1

2 SIDAWANGI 1 6 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1

3 BABAKAN 1 6 1 1 0 0 0 0 0 2 1 1 1

4 SUMBER 1 10 0 1 0 0 0 0 0 4 3 1 1

5 PERBUTULAN 1 6 1 1 0 0 0 0 0 2 0 1 1

JUMLAH 5 34 3 5 0 1 1 0 2 12 6 5 5

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Sumber

dr. Hj. Neni Supriani

NIP. 19740511200701 2 005
 FORM 10

FORM 10 (Sumber Daya)

Bidan Dukun Beranak

Puskesmas PKM
Puskesmas Mampu PKM Melaks
PKM PKM
Jml Melakukan Memberikan Dengan PKM Supervi
NO. DESA Peraw Mampu
BDD Bidan Orientasi Pelayanan atan Ruang PKRT PP-KtP si Jml
Punya terlatih P4K Pertolongan Bersalin Fasilita Jml Dukun
Persalinan tif Dukun
Bidan APN Bermitra
Kit
1 2 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 MATANGAJI 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

2 SIDAWANGI 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

3 BABAKAN 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

4 SUMBER 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

5 PERBUTULAN 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0

JUMLAH 5 5 5 0 0 0 0 0 5 0 0

Sumber, 31 Juli 2019

Bidan Koordinator

Hj. Yuyu Yulianingsih

NIP. 19700717 199203 2 008