Penilaian resiko jatuh Pasien

1. Morse Fall Scale (MFS) / Skala Jatuh dari morse Untuk Dewasa

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0
dalam 3 bulan terakhir.
Ya 25
2 Diagnosa sekunder : Apakah Lansia Tidak 0
memiliki lebih dari satu penyakit. Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0
Bedrest / dibantu perawat
· Kruk / tongkat / walker. 15
Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30
(Kursi, lemari, meja).
4 Teraphy intravena : Apakah saat ini lansia Tidak 0
terpasang infus.
Ya 20
5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0
Normal / Besrest / immobile (tidak dapat
bergerak sendiri)
· Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau 20
diseret).
6 Status mental: 0
· Lansia menyadari kondisi dirinya.
· Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15
Total nilai

Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan

Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi
Pencegahan Jatuh resiko
tinggi
2. Humpty Dumpty Fall Scale (HDFS) / Skala Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatrik

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, Sinkop, Pusing,
dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah.
Pasien diletakkan pada tempat tidur 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Dengan ketentuan skala Humpty Dumpty dibawah ini :
Skor Penilaian Resiko jatuh (skor minimum 7, Skor maksimum 25)
· Skor 7 – 11 Resiko Rendah
· Skor ≥ 12 Resiko Tinggi

Klasifikasi Tindakan yang dapat dilakukan seorang perawat terhadap pasien Sesuai dengan Skor
Penialian
a. Resiko Rendah
 Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci
 Posisikan tempat tidur pada posisi terendah
 Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan
b. Resiko Tinggi
 Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah
 Pasangkan gelang khusus (warna kuning)
 Beri tanda resiko pasien jatuh pada bed pasien (warna kuning)
 Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam
 Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan