PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN 2
Jl. Raya Karyamukti no. 174 Ds. Karyamukti Kec. Pataruman

RESUME KLINIS PASIEN RUJUKAN

PUSKESMAS PATARUMAN 2

I IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien :
b. Umur :
c. Jenis Kelamin :
d. Alamat :
e. No. BPJS / BS :
Keluhan Utama :

III Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum :
b. GCS :
c. Tanda-tanda Vital :
 Tekanan darah : ……. / ………mmHg
 Nadi : …………X/menit
 Pernafasan : …………X/menit
 Suhu : …………º C
d. Kelainan yang bermasalah :

IV Diagnosa Medis:

V Tindakan yang telah dilakukan :

a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………
VI Terapi yang telah diberikan :
a. ………………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………………

VII Alasan merujuk :

Karyamukti, 2019
Dokter yang merujuk

dr……………………………..
Nip.
 BERITA ACARA DAN LAPORAN PERKEMBANGAN
PASIEN RUJUKAN (ALIH RAWAT)

Nama Pasien : Tujuan Rujukan :

Umur : Tanggal Rujukan :
Alamat : Diagnosa Medis :
No RM : Diagnosa Keperawatan :

I 1. Riwayat Penyakit/ Anamnesa Awal/ Kondisi Sebelum Dirujuk :

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. Keadaan selama perjalanan
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
II Therapi dan penatalaksanaan :

III Alat bantu yang terpasang ( Keterangan)

1. ……………………………………… Terpasang dari tanggal……..s/d……….
2. ……………………………………… Terpasang dari tanggal……..s/d……….

Karyamukti, 2019

Perawat Penerima Perawat Yang Merujuk

--------------------------- ----------------------------