DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT PUSKESMAS BARADATU

KECAMATAN BARADATU KABUPATEN WAY KANAN
Alamat : Jl. Gajah Mada No. 183 Kec. Baradatu, Kab. Way Kanan Lampung Kode Pos 34761

RINCIAN ADMINISTRASI UGD / RAWAT INAP / VK

NO. RM : ………………………………….
NAMA : ………………………………….
UMUR : ………………………………….
ALAMAT : ………………………………….

1. Pendaftaran Rp. ………………………….

2. Jasa Dokter Rp. ………………………….
3. Jasa Perawat / Bidan Rp. ………………………….
4. Jasa Tindakan Rp. ………………………….
5. Alat / BHP / Obat Rp. ………………………….
6. Ruangan + Kebersihan Rp. ………………………….
7. ……………………………………………………………….. Rp. ………………………….
8. ……………………………………………………………….. Rp. ………………………….

JUMLAH Rp. ………………………….

Keterangan : …………………………………………..

Petugas, Kasir, Pasien,

(……………………) (……………………) (……………………)