RUMAH SAKIT SAHABAT

Jl. Raya Surabaya – Malang KM. 50, Suwayuwo, Sukorejo – Pasuruan

Telp.(0343) 6743777, website:www.rssahabat.com, email: rssahabat.official@gmail.com

VISUM ET REPERTUM
No : ………………………………..

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Saya, dr………………………….., Dokter Rumah Sakit …………………………….,
Atas Permintaan dari Kepolisian Sektor………………………… Dengan Surat No. Pelayanan………………………….,
Tertanggal…………………Pukul ………………Bertempat di RUMAH SAKIT………………………. kami telah
melakukan pemeriksaan pasien dengan nomer rekam medis ……………… yang menurut surat tersebut
adalah :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Warganegara :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan

1. Keadaan Umum : …………………………………………………………………………………………………………….

2. Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………

Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………
Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………
Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………
Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………
Luka-Luka + Cidera : ………………………………………………………………………………………….…………………

3. Penunjang : …………………………………………………………………………………………………………….
4. Tindakan : …………………………………………………………………………………………………………….
5. Perawatan : ……………………………………………………………………………………………………….......

Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………..
Kesimpulan : ……………………………………………………………………………………………………………..

Demikian visum et repertum ini saya buat dengan sebenernya dengan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya mengingat sumpah dan sesuai dengan Undang- Undang Hukum Acara Pidana.

Pasuruan, .………………………………
Dokter pemeriksa