LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : DESEMBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 110

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 98
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 8 KK
Cakupan : 4 KK
1 Jumlah keluarga binaan 4 164
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 164
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 28
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 24
C Jumlah kasus masalah gizi 5
D Jumlah kasus penyakit menular 2 29
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 39
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 39
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita 47
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 1
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 9
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 4
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 4
Mengetahui, Jalancagak, JANUARI 2019
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : NOVEMBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 110

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 14 KK
1 Jumlah keluarga binaan 14 145
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 145
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 2 26
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 20
C Jumlah kasus masalah gizi 1 4
D Jumlah kasus penyakit menular 3 24
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 36
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 36
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 11
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 14
Mengetahui, Jalancagak, Desember 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : NOVEMBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 110

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 91
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 14 KK
1 Jumlah keluarga binaan 14 145
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 145
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 2 26
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 20
C Jumlah kasus masalah gizi 1 4
D Jumlah kasus penyakit menular 3 24
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 36
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 36
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 3 11
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 14
Mengetahui, Jalancagak, Desember 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : OKTOBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 120

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 70
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 15 KK
1 Jumlah keluarga binaan 15 131
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 131
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 4 23
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 18
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 3 21
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 33
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 33
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 5 10
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 12 3
Mengetahui, Jalancagak, November 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : SEPTEMBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 307

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 204
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 16 KK
1 Jumlah keluarga binaan 16 116
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 116
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 3 19
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 16
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 18
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 5 30
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 4 30
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 8 8
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 11 5
Mengetahui, Jalancagak, Oktober 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : SEPTEMBER / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 112

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 62
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 16 KK
1 Jumlah keluarga binaan 16 116
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 116
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 3 19
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 2 16
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 18
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 5 30
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 4 30
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini)
2 Jumlah kasus yang dirujuk
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 8 8
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 11 5
Mengetahui, Jalancagak, Oktober 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS

N
KETERANGAN

jenis kasus dilampirkan

jenis kasus dilampirkan
N
KETERANGAN

Jalancagak, Oktober 2018

Perawat Koordinator Perkesmas

Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : AGUSTUS / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 105

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 73
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 18 KK
1 Jumlah keluarga binaan 18 100
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 100
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 3 16
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 4 14
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 3 16
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 25
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 5 26
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 7 11
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 12 6
Mengetahui, Jalancagak, September 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : JULI / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 90

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 69
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 16 KK
1 Jumlah keluarga binaan 16 82
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 82
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 2 13
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 4 10
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 13
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 4 22
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 4 21
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 8 8
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 10 4
Mengetahui, Jalancagak, Agustus 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : JUNI / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 70

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 57
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 10 KK
1 Jumlah keluarga binaan 10 66
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 66
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 1 11
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 6
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 11
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 18
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 17
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 5 5
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 8
Mengetahui, Jalancagak, Juli 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : MEI / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 60

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 71
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 10 KK
1 Jumlah keluarga binaan 10 56
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 56
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 1 9
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 5
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 1 10
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 15
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 14
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 6 4
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 8
Mengetahui, Jalancagak, Juni 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : APRIL / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 90

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 81
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 10 KK
1 Jumlah keluarga binaan 10 46
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 46
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 1 8
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 4
C Jumlah kasus masalah gizi - 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 8
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 12
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 11
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 6 4
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 2 8
Mengetahui, Jalancagak, Mei 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : MARET / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 110

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 60
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 12 KK
1 Jumlah keluarga binaan 12 36
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 36
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 2 7
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 3
C Jumlah kasus masalah gizi 1 3
D Jumlah kasus penyakit menular 2 6
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 9
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 8
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 8 2
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 1 9
Mengetahui, Jalancagak, April 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : FEBRUARI / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan 60

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 38
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 12 KK
1 Jumlah keluarga binaan 12 24
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 24
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 2 5
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 2
C Jumlah kasus masalah gizi 1 2
D Jumlah kasus penyakit menular 2 4
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 6
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 3 5
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita 1
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 1
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 7 5
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 6 6
Mengetahui, Jalancagak, 05 Maret 2018
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004
 LAPORAN BULANAN PERKESMAS
Puskesmas : JALANCAGAK
Bulan/Tahun : JANUARI / 2018
I. INDIKATOR PENILAIAN PROSES KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL Binaan Binaan lepas
TOTAL
Baru Lanjutan Bina
A. Pembinaan individu

1 Jumlah pasien rawat jalan yang diberikan asuhan

keperawatan

2 Jumlah pasien rawat inap yang diberikan asuhan

keperawatan 82
B. Pembinaan Keluarga
Sasaran : 167 KK
Target : 14 KK
Cakupan : 12 KK
1 Jumlah keluarga binaan 12 12
2 Jumlah kunjungan ke keluarga binaan 12
3 Jumlah kasus dalam keluarga binaan per kode sasaran :
A Jumlah kasus maternal risti / rawan kesehatan 3 3
B Jumlah kasus anak risti / rawan kesehatan 1 1
C Jumlah kasus masalah gizi 1 1
D Jumlah kasus penyakit menular 2 2
E Jumlah kasus usia lanjut risti / rawan kesehatan 3 3
F Jumlah kasus penyakit tidak menular 2 2
G Jumlah kasus sasaran di luar kode A s/d F :
G.1 Kasus
G.2 Kasus
G.3 Kasus
C. Pembinaan Kelompok
1 Jumlah kelompok binaan 3
2 Jumlah kunjungan ke kelompok binaan 3
3 Jumlah kelompok binaan dengan spesifik kasus :
3.1 Jumlah kelompok balita 1
3.2 Jumlah kelompok anak sekolah
3.3 Jumlah kelompok maternitas
3.4 Jumlah kelompok calon jemaah haji 1
3.5 Jumlah kelompok usia lanjut 1
3.6 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit menular
3.7 Jumlah kelompok dengan kasus penyakit tidak
menular
3.8 Jumlah kelompok binaan…………………
D. Penemuan Kasus dan Rujukan
1 Jumlah kasus baru yang di temukan (deteksi dini) jenis kasus dilampirkan
2 Jumlah kasus yang dirujuk jenis kasus dilampirkan
II. INDIKATOR PENILAIAN OUTPUT KEGIATAN
JUMLAH KETERANGAN
NO VARIABEL
KM-I KM-II KM-III KM-IV
1 Jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina 9 3
2 Jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina 3 9
Mengetahui, Jalancagak,
Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Julie Triana Nurani Aisyah, Amd.Kep

NIP. 19690702 200212 2 004 NIP. 19810730 200902 2 004