SURAT KETERANGAN HAMIL

Nama :
Tempat / tanggal lahir : Martapura, 03 Juli 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat rumah / kost / sewa : Jl. Nanas Rt. 18 Petung, Penajam
No. Telp. / HP : 085245763877
Asal sekolah : SMA GIBS
Alamat sekolah : Jl. Trans Kalimantan Km.12, Alalak, Barito Kuala, Kal-Sel
Kelas : XI (sebelas)
NIS : GIBS - 1057616
Nama Ayah / Ibu : Fahrurrazi
Alamat Ayah / Ibu & no.Tlp : Jl. Nanas Rt. 18 Petung, Penajam
Pekerjaan Ayah dan Ibu : TNI-AD

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2017.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaaan dan
tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan /
peraturan yang berlaku serta mengembalikan dana bantuan biaya pendidikan yang telah diterima, apabila
tidak memenuhi / tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas.

Penajam,.......................... 2017
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala sekolah
Materai

Rp. 6000,-
......................................... ...........................................

Catatan:
1. Tandatangan yang tertuang harus asli dan bukan Scanan,
2. Pihak sekolah dan pemohon tandatangan sama-sama mengenai materai.
 FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA PELAJAR BERPRESTASI AKADEMIK

.Petung ,14 juli 2017

Kepada
Hal : Permohonan bantuan beasiswa Yth.Kepala sekolah SMA GIBS
PELAJAR BERPRESTASI AKADEMIK
di –
Alalak

Nama : Yulia Aryati

Tempat / tanggal lahir : Martapura, 03 Juli 2001
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat rumah / kost / sewa : Jl. Nanas Rt. 18 Petung, Penajam
Asal sekolah : SMA GIBS
Alamat sekolah : Jl. Trans Kalimantan Km.12, Alalak, Barito Kuala, Kal-Sel
Kelas : XI (sebelas)
NIS : GIBS - 1057616
Nama Ayah / Ibu : Fahrurrazi
Alamat Ayah / Ibu & no.Tlp : Jl. Nanas Rt. 18 Petung, Penajam No.Hp 081347955696
Pekerjaan Ayah dan Ibu : TNI-AD

Dengan ini mengajukan permohonan kepada bapak untuk memberikan bantuan berupa biaya
belajar Program Beasiswa Prestasi Akademik yang dananya bersumber dari sekolah ( pemeritah kebupaten
barito kuala) Tahun Anggaran 2017

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan, dengan harapan bapak dapat mempertimbangkan
atas perhatian dan bantuan dari Bapak. Saya ucapkan banyak terima kasih.

Petung, 14 Juli 2017

Tanda tangan Tanda tangan
Orang tua anak beasiswa

FAHRURRAZI YULIA ARYATI