LAPORAN PENDAHULUAN

HEMORAGIK STROKE (HS)

DI ICU RSUP Dr WAHIDIN SUDIROHUSODO

DWI UTARI

R014172007

CI LAHAN CI INSTITUSI

(……………………………….) (………………………..
…….)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR
2019
 BAB I
KONSEP MEDIS

A. Definisi

Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat

akibat gangguan otak fokal (atau global) dan gejala-gejala yang berlangsung selama 24

jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas

selain vaskular. Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum

mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke

dalam jaringan otak[ CITATION Yon16 \l 1033 ].

Sebagian besar stroke disebabkan tersumbatnya aliran darah otak yang

menyebabkan iskemiknya jaringan otak, hanya sekitar 13% penderita stroke termasuk

dalam kategori stroke hemoragik. Terdapat 2 jenis stroke hemoragik, perdarahan

intraserebral dan perdarahan subarachnoid. Perdarahan pada otak lainnya, epidural

hematom dan subdural hematom. Namun perdarahan otak ini disebabkan trauma kapitis.

[ CITATION Riy17 \l 1033 ]

Stroke hemoragi adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga

menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah otak

dan merusaknya, sehingga menghentikan pengiriman oksigen dan nutrisi (Pudiastuti,

2011). Stroke perdarahan dapat disebabkan oleh sejumlah gangguan yang

mempengaruhi pembuluh darah, termasuk tekanan darah tinggi dan aneurisma otak.

(Stroke Foundation Australia, 2014)

Stroke hemoragi merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subaraknoid. Di sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.
 Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas AKTIF, namun bisa juga terjadi saat

istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2011).

B. Etiologi

Penyebab stroke hemoragik, yaitu:[ CITATION Fer17 \l 1033 ]

1. Perdarahan intraserebral primer (hipertensif)
2. Ruptur kantung aneurisma
3. Ruptur malformasi arteri dan vena
4. Trauma (termasuk apopleksi tertunda pasca trauma)
5. Kelainan perdarahan seperti leukemia, anemia aplastik, ITP, gangguan fungsi

hati, komlikasi obat trombolitik atau anti koagulan, hipofibrinogenemia, dan

hemofilia.
6. Perdarahan primer atau sekunder dari tumor otak.
7. Septik embolisme, myotik aneurisma
8. Penyakit inflamasi pada arteri dan vena
9. Amiloidosis arteri
10. Obat vasopressor, kokain, herpes simpleks ensefalitis, diseksi arteri veretbral,

dan acute necrotizing haemorrhagic encephalitis

C. Patofisiologi

Perdarahan pada otak dosebabkan oleh rupture arteriosklerotik dan hipertensi

pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian

dibandingkan keseluruhan penyakit serebrovaskular, karena perdarahan yang luas terjadi

destruksi massa otak, peningkatan tekanan intracranial dan yang lebih berat adalah

terjadinya herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. Kematian dapat

pula disebabkan kompresi batang otak, hemisfer otak dan perdarahan batang otak

sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah dari ventrikel otak

terjadi pada 1/3 kasus perdarahan otak di nucleus kaudatus, thalamus dan pons.

Jika sirkulasi serebral terhambat,dapat berkembang anoksia serebral. Perubahan

yang disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversible untuk waktu 4-6 menit.
 Perubahan irreversible jika anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi

oleh karena gangguan yang variatif, salah satunya adalah cardiac arrest.

Selain rusaknya parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relative banyak

akan mengakibatkan peningkatan tekanan intra cranial dan penurunan tekanan perfusi

otak, serta gangguan drainase otak. Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar dan

kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi menyebabkan syaraf di area yang

terkena darah mengalami kompresi.

Jumlah perdarahan menentukan prognosis, jika volumenya lebih dari 60 cc

maka resiko kematian sebesar 93% pada perdarahan dalam dan 71% pada perdarahan

lobar. Sedangkan jika terjadi perdarahan serebelar dengan volume perdarahan 30-60 cc

diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75%, namun jika volume perdarahan 5 cc

dan terdapat di pons maka akibatnya akan sangat fatal.

D. Klasifikasi Stroke

1. Stroke hemorragik

Disebabkan karena perdarahan serebral dan dapat pula di subarachnoid, lebih sering

terjadi pada saat pasien melakukan aktivitas atau setelahnya. Kesadaran pada

umumnya menurun. Terbagi atas dua, yaitu :

a. Perdarahan Intraserebral

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisme) terutama karena hipertensi,

mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak. Mmbentuk massa yang

menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK terjadi

cepat dan mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebral karena hipertensi lebih sering dijumpai didaerah putamen, thalamus

dan serebelum
 b. Perdarahan subarachnoid

Perdarahan yang berasal dari pecahnya aneurima yang berasal dari pembuluh

darah sirkulasi Willisi dan cabangnya yang terdapat diluar paremkim otak.

Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarachnoid menyebabkan TIK

meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri dan vasospasme

pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak global (sakit kepala dan

penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan hemi sensori, afasia

dan lain-lain

2. Non Hemorragik Stroke

Berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, terjadi pada saat setelah lama

beristirahat. Tidak meninbulkan perdarahan namun terjadi iskemia yang

menimbulkan hipoksia dan menimbulkan edema sekunder.

E. Manifestasi Klinik

a. Hemorragik Stroke

Perdarahan Intra serebral Perdarahan Susarakhnoid

1. Cenderung terjadi pada usia 50-80 tahun 1. Penyebab terbanyak adalah pecahnya
2. Tidak ada gejala prodormal yang jelas,
aneurisma pembuluh darah
terkadang hanya berupa nyeri kepala hebat, 2. Cenderung terjadi pada usia 30 tahun
mual dan muntah. sampai 70 tahun
3. Kejadian pada siang hari sewaktu 3. Gejala prodormal berupa nyeri kepala
beraktivitas, emosi meningkat hebat dan mendadak
4. Disertai penurunan kesadaran 4. Gangguan kesadaran
5. Tanda rangsang meanings ada

b. Non Hemorragik Stroke

Trombosis Serebri Emboli Serebri

1. Gejala akut / subakut dan sering didahului 1. Gejala mendadak
2. Terjadi pada saat aktivitas atau
peningkatan TIK
2. Terjadi pada waktu istirahat dan saat istirahat
3. Umumnya kesadaran baik namun
bangun pagi
3. Kesadaran baik dapat menurun bila emboli besar
4. Terjadi pada usia 60 – 80 tahun 4. Terjadi pada usia 30 sampai 70 tahun
 5. Sumber emboli berasal dari jantung
akibat gangguan irama atau katup

F. Diagnosis Stroke

a. Skor Hasanuddin

Parameter Skor
Tekanan Darah
7,5
1. Tekanan Darah Sistole ≥ 200 mmHg, Diastole ≥ 110 mmHg
1
2. Tekanan Darah Sistole < 200 mmHg, Diastole < 110 mmHg
Waktu Serangan
1. Saat Aktivitas 6,5
2. Saat Istirahat 1
Sakit Kepala
1. Sangat Hebat 10
2. Hebat 7,5
3. Ringan 1
4. Tidak ada 0
Penurunan Kesadaran
1. Langsung s.d. 1 jam setelah onset 10
2. 1 – 24 jam setelah onset 7,5
3. Sesaat tapi pulih kembali 6
4. ≥ 24 jam setelah onset 1
5. Tidak ada 0
Muntah Proyektil
1. Langsung s.d. 1 jam setelah onset 10
2. 1-24 setelah onset 7,5
3. ≥ 24 jam setelah onset 1
4. Tidak ada 0
Interpretasi hasil :

1. Non Hemorragik Stroke < 15

2. Hemorragik Stroke ≥ 15

G. Komplikasi

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral, dan

luasnya area cedera antara lain:

1. Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenisasi darah adekuat ke

otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke

jaringan. Pemberian oksigen suplemen dan mempertahankan hemoglobin serta

 hematokrit pada tingkat dapat diterima akan membantu dalam mempertahankan

oksigenisasi jaringan.

2. Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan integritas

pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus menjamin

penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral. Hipertensi atau

hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan pada pada aliran darah

serebral dan potensi meluasnya area cedera.

3. Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard atau fibrilasi atrium atau

dapat berasal dari katup jantung prostetik. Embolisme akan menurunkan aliran darah

ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah serebral. Disritmia dapat

mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan menghentikan trombus lokal.

Selain itu, disritmia dapat menyebabkan embolus serebral dan harus diperbaiki.

4.

H. Pemeriksaan Penunjang

a. Diagnostik

1) Angiografi Serebral

Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

arrteriovena atau rupture, serta untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vascular.

2) CT Scan

Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, jaringan infark

atau iskemia secara pasti

3) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Menunjukkan posisi dan luas perdarahan otak

 4) Sinar tengkorak Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah

yang berlawanan dari masa yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada

trombosis serebral, kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan

subaraknoid

5) Lumbal pungsi

Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal

menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada

intrakranial

6) USG Doppler

Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena

7) EEG

Bertujuan melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan infark

sehingga menurunkan impuls listrik dalam jaringan otak

b. Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Glukosa dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian

berangsur turun

c. Penatalaksanaan

1. Medis

Tindakan medis terhadap pasien stroke meliputi diuretik untuk menurunkan edema

serebral, yang mencapai tingkat maksimum 3-5 hari setelah infark serebral.

Beberapa obat yang dapat diberikan pada pasien stroke:

Manitol 20% Dapat menembus sawar darah otak, mencegah edema, dan memiliki efek
diuresis.
 Indikasi:
Terapi dan profilaksis oliguria pada gagal ginjal akut, edema otak, peningkatan
tekanan intrakranial.
Dosis TIK : 0,25-2 g/kgBB dengan infus selama 30-60 menit.
Pentoxyfilin Bahan haemorrheological, menurunkan viskositas darah dengan meningkatkan
fleksibilitas eritrosit, meningkatkan migrasi sel darah putih, menghambat
agregrasi keping darah, dan menurunkan viskositas plasma
Piracetam Mekanisme kerja piracetam belum diketahui dengan pasti. dierkirakan kerja
piracetam melindungi pasien terhadap hipoksia. Beberapa penelitian penelitian
memperlihatkan bahwa piracetam melindungi otak melalui efek neuronal dan
hemodinamik.
Indikasi:
Sediaan injeksi : Pengobatan infark serebral.
Sediaan oral : Gejala involusi yang berhubungan dengan usia lanjut,
alkoholisme kronik dan adiksi; dan gejala pasca trauma.
Dosis:
Piracetam injeksi
• Dosis yang dianjurkan : 1 g 3 x sehari, IV.
Citicoline meningkatkan aktivitas pembentukan dari retikular dalam otak khususnya
pada aktivasi sistem retikuler asending yang erat kaitannya dengan proses
kesadaran, meningkatkan aktivitas dari sistem piramidal dan memperbaiki
paralisis motorik dan meningkatkan aliran oksigen dan metabolime serebral.
Indikasi:
Kehilangan kesadaran akibat kerusakan otak, trauma kepala atau operasi otak
dan serebral infark.
Percepatan rehabilitasi ekstremitas atas pada pasien pasca hemiplegia
apoplektik.
Dosis:
Untuk kehilangan kesadaran akibat trauma kepala atau operasi otak :100 mg
sampai 500 mg, 1 – 2 kali sehari secara drip intravena atau intravena biasa.
Gangguan kesadaran pada infark serebri stadium akut : 1000 mg sekali sehari
secara intravena selama dua minggu berturut-turut.
Neurobion Komposisi: :
Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 100 mg
Vitamin B6 (Pyridoxol Hydrochloride) 100 mg
Vitamin B12 5000 mcg
Vitamin B1 berperan sebagai koenzim pada dekarboksilasi asam keto dan
berperan dalam metabolisme karbohidrat. Vitamin B6 didalam tubuh berubah
menjadi piridoksal fosfat dan piridoksamin fosfat yang dapat membantu dalam
metabolisme protein dan asam amino. Vitamin B12 berperan dalam sintesa
asam nukeat dan berpengaruh pada pematangan sel dan memelihara integritas
jaringan saraf.

2. Penatalaksanaan pembedahan

Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebri dengan :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan

membuka arteri karotis di leher

 b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya

paling dirasakan oleh klien TIA

c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut

d. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

3. Penatalaksanaan stroke di unit gawat darurat

Pasien yang koma dalam pada saat masuk rumah sakit dipertimbangkan mempunyai

prognosis buruk. Sebaliknya, pasien sadar penuh menghadapi hasil yang lebih dapat

diharapkan. Fase akut biasanya berakhir 48-72 jam. Dengan mempertahankan jalan

napas dan ventilasi adekuat adalah prioritas dalam fase akut ini. Selain itu tindakan

yang dapat dilakukan untuk menstabilkan keadaan pasien dengan konsep gawat

darurat yang lain yaitu dengan konsep ABC yaitu:

a. Airway artinya mengusahakan agar jalan napas bebas dari segala hambatan, baik

akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing maupun sebagai akibat

strokenya sendiri. Contoh tindakannya adalah pasien dipantau untuk adanya

komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia), yang mungkin berkaitan

dengan kehilangan refleks jalan napas, imobilitas, atau hipoventilasi dan Jangan

biarkan makanan atau minuman masuk lewat hidung

b. Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat gangguan di pusat

napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas.

Contoh tindakannya adalah intubasi endotrakea dan ventilasi mekanik perlu

untuk pasien dengan stroke masif, karena henti pernapasan biasanya faktor yang

mengancam kehidupan pada situasi ini dan berikan oksigen 2-4 L/menit melalui

kanul nasal
c. Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskular), yaitu fungsi jantung dan

pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya trombus, atau

gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara cepat. Contoh tindakannya

adalah pasien ditempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala

tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang dan

jantung diperiksa untuk abnormalitas dalam ukuran dan irama serta tanda gagal

jantung.

Tindakan lain yang dapat dilakukan antara lain setelah keadaan pasien stabil

yaitu:

1) Pasang jalur intravena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan

20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air

dan salin 0,45% karena dapat memperhebat edema otak

2) Buat rekamanan EKG dan lakukan foto rontgen otak

3) Tegakan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik

4) CT scan atau MRI bila alat tersedia.

 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian

1. Identitas klien : nama, usia, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal masuk rumha sakit dan askes.

2. Keluhan utama : gangguan motorik kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik, kejang,

penurunan kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang : Serangan stroke infark biasanya didahului dengan

serangan awal yang tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal sering

kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota gerak. Pada serangan stroke hemoragik

seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas.

Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4. Riwayat penyakit dahulu : Adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit

jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-

obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan

5. Riwayat penyakit keluarga : Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi

ataupun diabetes mellitus.

6. Riwayat psikososial : Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk

pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga

sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran pasien dan

keluarga.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran: Biasanya pada pasien stroke mengalami tingkat kesadaran samnolen,

apatis, sopor, soporos coma, hingga coma dengan GCS < 12 pada awal terserang
 stroke. Sedangkan pada saat pemulihan biasanya memiliki tingkat kesadaran

letargi dan compos metis dengan GCS 13-15

b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan darah: pasien dengan stroke hemoragik memiliki riwayat tekanan

darah tinggi dengan tekanan systole > 140 dan diastole > 80
2) Nadi: nadi normal
3) Pernafasan: pasien stroke hemoragik mengalami gangguan pada bersihan jalan

napas
4) Suhu: tidak ada masalah suhu pada pasien dengan stroke hemoragik
c. Rambut: tidak ditemukan masalah
d. Wajah: simetris, wajah pucat. Pada pemeriksaan Nervus V (Trigeminal) : pasien

bisa menyebutkan lokasi usapan dan pada pasien koma, ketika diusap kornea mata

dengan kapas halus, klien akan menutup kelopak mata. Sedangkan pada Nervus

VII (facialis) : alis mata simetris, dapat mengangkat alis, mengernyitkan dahi,

mengernyitkan hidung, menggembungkan pipi, saat pasien menggembungkan pipi

tidak simetris kiri dan kanan tergantung lokasi lemah dan saat diminta mengunyah

pasien kesulitan untuk mengunyah.

e. Mata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor, kelopak mata

tidak oedema. Pada pemeriksaan nervus II (optikus) : luas pandang baik 90°, visus

6/6. Pada nervus III (okulomotoris) : diameter pupil 2mm/2mm, pupil kadang

isokor dan anisokor, palpebra dan reflek kedip dapat dinilai jika pasien bisa

membuka mata . Nervus IV (troklearis) : pasien dapat mengikuti arah tangan

perawat ke atas dan bawah. Nervus VI (abdusen) : hasil nya pasien dapat

mengikuti arah tangan perawat ke kiri dan kanan

f. Hidung: simetris kiri dan kanan, terpasang oksigen, tidak ada pernapasan cuping

hidung. Pada pemeriksan nervus I (olfaktorius) : kadang ada yang bisa

menyebutkan bau yang diberikan perawat namun ada juga yang tidak, dan

ketajaman penciuman antara kiri dan kanan berbeda dan pada nervus VIII
 (akustikus) : pada pasien yang tidak lemah anggota gerak atas, dapat melakukan

keseimbangan gerak tangan-hidung

g. Mulut dan gigi: pada pasien apatis, sopor, soporos coma hingga coma akan

mengalami masalah bau mulut, gigi kotor, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan

nervus VII (facialis) : lidah dapat mendorong pipi kiri dan kanan, bibir simetris,

dan dapat menyebutkan rasa manis dan asin. Pada nervus IX (glossofaringeal) :

ovule yang terangkat tidak simetris, mencong kearah bagian tubuh yang lemah dan

pasien dapat merasakan rasa asam dan pahit. Pada nervus XII (hipoglasus) : pasien

dapat menjulurkan lidah dan dapat dipencongkan ke kiri dan kanan namun

artikulasi kurang jelas saat bicara

h. Telinga: sejajar daun telinga kiri dan kanan. Pada pemeriksaan nervus VIII

(akustikus) : pasien kurang bisa mendengarkan gesekan jari dari perawat

tergantung dimana lokasi kelemahan dan pasien hanya dapat mendengar jika suara

keras dan dengan artikulasi yang jelas

i. Leher: Pada pemeriksaan nervus X (vagus) : pasien stroke hemragik mengalami

gangguan menelan. Pada peemeriksaan kaku kuduku (+) dan bludzensky 1 (+)
j. Thorak
1) Paru-paru
Inspeksi : biasanya simetris kiri dan kanan
Palpasi : biasanya fremitus sam aantara kiri dan kanan
Perkusi : biasanya bunyi normal (sonor)
Auskultasi: biasanya suara normal (vesikuler)
2) Jantung
Isnpeksi : biasanya iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : biasanya ictus cordis teraba
Perkusi : biasanya batas jantung normal
Auskultasi: biasanya suara vesikuler
k. Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada asites
Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
Perkusi : terdapat suara tympani
Auskultasi: bising usus pasien tidak terdengar.
 Pada pemeriksaan reflek dinding perut, pada saat perut pasien digores pasien

tidak merasakan apa-apa.

l. Ekstremitas
1) Atas
terpasang infuse bagian dextra / sinistra. CRT normal yaitu < 2 detik.Pada

pemeriksaan nervus XI (aksesorius) : pasien stroke hemoragik tidak dapat

melawan tahanan pada bahu yang diberikan perawat. Pada pemeriksaan

reflek, saat siku diketuk tidak ada respon apa-apa dari siku, tidak fleksi

maupun ekstensi (reflek bicep (-)) dan pada pemeriksaan tricep respon tidak

ada fleksi dan supinasi (reflek bicep (-)). Sedangkan pada pemeriksaan reflek

hoffman tromer jari tidak mengembang ketika diberi reflek (reflek Hoffman

tromer (+)).
2) Bawah
Pada pemeriksaan reflek, saat pemeriksaan bluedzensky I kaki kiri pasien

fleksi ( bluedzensky (+)). Pada saat telapak kaki digores jari tidak

mengembang (reflek babinsky (+)). Pada saat dorsum pedis digores jari kaki

juga tidak beresponn (reflek caddok (+)). Pada saat tulang kering digurut dari

atas ke bawah tidak ada respon fleksi atau ekstensi (reflek openheim (+)) dan

pada saat betis diremas dengan kuat pasien tidak merasakan apa-apa (reflek

gordon (+)). Pada saat dilakukan reflek patella femur tidak bereaksi saat

diketukkan (reflek patella (+)

 B. Penyimpangan KDM
Faktor Resiko HS

Arterosklerosis, hiperkoagulasi Kerusakan katup jantung, miokard Aneurisma, malformasi

artesis infark, endokarditis arteriovenous
Trombosis serebral Sumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan Perdarahan Intraserebral
darah, lemak dan udara
Oklusi pembuluh darah Emboli Serebral Perembesan darah ke parenkim otak
STROKE
Cerebro Vascular Accident
Iskemik jaringan otak Penekanan jaringan otak
Defisit Neurologis

Edema dan kongesti jaringan otak Infrark otak, edema, herniasi otak

Peningkatan TIK Kerusakan lobus frontal, Disfungsi bahasa dan Produksi secret meningkat,
Infark Serebral Loos Volunter
kapasitas, memori atau fungsi komunikasi kemampuan batuk menurun
Control
Penurunan perfusi Hemiplegi dan intelektual
Kerusakankortikal
fungsi Disartria,
Herniasi falk Ketidakbersihan jalan
jaringan serebral hemiparesis serebri kognitif dan psikologis disfasia,afasia
nafas
Hambatan mobilitas Kompresi batang Hambatan komunikasi
fisik otak Verbal
Penurunan Resiko Infeksi
Kesadaran Depresi saraf
kardiovaskular dan
Defisit perawatan Kelemahan otot ketidakstabilan
respirasi Sistem Hambatan Pertukaran
diri Kardiorespirasi gas

Resiko dekubitus Penekanan jaringan Resiko penurunan

curah jantung
setempat
C. Diagnosa Keperawatan (NANDA,NIC NOC)

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas

2. Hambatan pertukaran gas

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

4. Risiko penurunan curah jantung

5. Hambatan mobilitas fisik

6. Hambatan komunikasi verbal

7. Defisit perawatan diri

8. Resiko decubitus

9. Resiko infeksi
D. Rencana Tindakan/ Intervensi Keperawatan
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan NIC:
bersihan jalan napas
keperawatan, klien menunjukkan
keefektifan bersihan jalan nafas,
dengan kriteria hasil:
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
TD: 120/80 – 140/90
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Mencuci tangan
- Menggunakan alat pelindung diri
- Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikassi kebutuhan aktual/potensial pasien untuk memasukkan
alat membuka jalan nafas
- Melakukan fisioterapi dada
- Melakukan peyedotan melalui endotrakea atau nasotrakea (suction)
- Memberikan bronkodilator
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
Hambatan pertukaran Setalah dilakukan tindakan
gas keparawatan 3 kali 24 jam klien
- mampu :
1. Status pernapasan :
pertukaran gas menjadi
adekuat dengan kriteria :
 RR dalam rentang
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
Monitor pernapasan:
- Pertahankan posisi klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat dengan
menaikan posisi kepala
- Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas
- Berikan terapi oksigen dengan tepat
- Berikan agen microbial dengan tepat.
- Monitor pola napas : bradipnea dll
- Monitor hasil pemeriksaan ventilasi mekanik catat peningkatan tekanan
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
normal : 16-20 kali/menit
 Sesak saat istirahat
berkurang
 Saturasi oksigen dalam
batas normal > 95%
Risiko Penurunan Curah NOC :
Jantung Setelah dilakukan asuhan selama 3 x
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
inspirasi dan penurunan volume tidal.
- Monitor secara ketat pasien-pasien yang beresiko tinggi mengalami
gangguan respirasi ( pasien dengan ventilasi)
NIC :
- Evaluasi adanya nyeri dada
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
- 24 jam penurunan kardiak output
klien teratasi dengan kriteria hasil:
 Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
 Dapat mentoleransi aktivitas,
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Catat adanya disritmia jantung
- Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac output
- Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Monitor balance cairan
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
tidak ada kelelahan
 Tidak ada edema paru, perifer,
dan tidak ada asites
 Tidak ada penurunan kesadaran
 AGD dalam batas normal
 Tidak ada distensi vena leher
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor pola pernapasan abnormal
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
 Warna
kulit normal
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
- Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
- Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator
untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi) Intervensi
penunjang

Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC:

jaringan cerebral  Circulations status Monitor tekanan intracranial
 Tissue prefusion: cerebral  Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
Setelah dilakukan tindakan  Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
keperawatan, diharapkan tidak  Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
terjadi ketidakefektifan perfusi  Monitor tekanan aliran darah otak
jaringan serebral, dengan kriteria  Monitor status neurologis
hasil:  Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
 Tekanan intrakranial tidak pinggang yang berlebihan
terganggu  Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
 Tekanan darah dalam rentang Monitor Tanda-tanda Vital
normal  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Tingkat kesadaran membaik  Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Komunikasi yang tepat dengan  Monitor pola pernapasan yang abnormal
situasi Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
Hambatan mobilitas NOC : NIC :
fisik Setelah dilakukan tindakan 1. Perawatan Imobilisasi:
keperawatan selama 3×24 jam,  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
hambatan mobilitas fisik pasien saat latihan
berkurang dengan kriteria hasil:  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
Kemampuan berpindah dengan kebutuhan
meningkat yang ditandai dengan: - Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
 Kemampuan klien meningkat
dalam aktivitas fisik: duduk
dengan bantuan, miring kiri-
miring kanan dengan bantuan
 Mengerti tujuan dari
peningkatan miobilitas
 Memverbalisasikan perasaan
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
- Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien.
- Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
- Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi) Intervensi
penunjang

Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC:

jaringan cerebral  Circulations status Monitor tekanan intracranial
 Tissue prefusion: cerebral
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
Setelah dilakukan tindakan  Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
keperawatan, diharapkan tidak  Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
terjadi ketidakefektifan perfusi
 Monitor status neurologis
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:  Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
 Tekanan intrakranial tidak pinggang yang berlebihan
terganggu  Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
 Tekanan darah dalam rentang Monitor Tanda-tanda Vital
normal  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Tingkat kesadaran membaik  Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Komunikasi yang tepat dengan  Monitor pola pernapasan yang abnormal
situasi Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
dalam meningkatkan kekuatan - Monitor tingkat nyeri yang dirasakan pasien saat memberikan latihan
dan kemampuan berpindah atau membantu merubah posisi pasien
2. Pengaturan Posisi
 Dorong pasien untuk terlibat dalam perubahan posisi
 Imobilisasi dan sokong bagian tubuh yang terkena dampak
 Jangan memposisikan pasien dengan penekanan pada bagian tubuh
yang terkena dampak
Hambatan komunikasi NOC : NIC : mendengar aktif
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
verbal Setelah dilakukan tindakan
- keperawatan selama 3x24 jam,
komunikasi klien terpenuhi dengan
kriteria hasil:
 Menggunakan
bahasa non verbal.
 Mengarahkan
pesan pada penerima dengan
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
- Gunakan perilaku non verbal untuk memfasiltasi komunikasi
- Kalrifikasi pesan dengan menggunakan pertanyaan atau memberikan umpan
balik
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
tepat
Defisit perawatan diri NOC
- Setelah diberikan intervensi Aktivitas Keperawatan
keperawatan selama 3x24 jam -
klien akan:
 Menerima bantuan atau
perawatan total dari pemberi -
asuhan, jika diperlukan
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
NIC
Kaji kemampuan untuk menggunakan alat bantu
- Kaji membran mukosa oral dn kebersihan tubuh setiap hari
- Kaji kondisi kulit saat mandi
- Pantau adanya perubahan kemampuan fungsi
Bantuan perawatan diri : mandi/higiene (NIC): pantau
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi) Intervensi
penunjang

Ketidakefektifan perfusi NOC : NIC:

jaringan cerebral  Circulations status Monitor tekanan intracranial
 Tissue prefusion: cerebral
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
Setelah dilakukan tindakan  Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
keperawatan, diharapkan tidak  Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
terjadi ketidakefektifan perfusi
 Monitor status neurologis
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:  Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
 Tekanan intrakranial tidak pinggang yang berlebihan
terganggu  Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
 Tekanan darah dalam rentang Monitor Tanda-tanda Vital
normal  Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Tingkat kesadaran membaik  Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Komunikasi yang tepat dengan  Monitor pola pernapasan yang abnormal
situasi Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Mengungkapkan secara kebersihan kuku, sesuai kemampuan perawatan diri pasien
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan higiene
oral

Resiko decubitus Setelah diberikan perawatan selama NIC : pencegahan luka tekan :
3x24 jam klien mempertahankan  Ubah posisi klien setiap 2 jam sekali dan mengubah dengan posisi yang
integritas jaringan:kulit dan benar (menghindari untuk menggeser pasien) untuk mencegah trauma pada
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
membrane mukosa secara normal
dengan kriteria :
 Integritas kulit utuh
 Sensasi kulit tidak terganggu
(tidak merasa kram atau mati
rasa)
 Suhu kulit normal
Risiko infeksi NOC: keparahan infeksi
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
kulit
 Hindari pemijatan pada daerh yang menonjol
 Gunakan bantal untuk meninggikan daerah yang tertekan
 Jaga linen agar tetap bersih, kering dan bebas kerutan
 Lembabkan kulit klien yang kering dan pecah-pecah dengan krim.
NIC : kontrol Infeksi
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi
dengan kriteria hasil:
 Tidak ada
kemerahan
 Suhu tubuh stabil
 Cairan luka tidak
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai klien lain
 Instruksikan pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
 Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan
 Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
 Gunakan universal precaution dan gunakan sarung tangan selama kontak
dengan kulit yang tidak utuh
 Berikan terapi antibiotik sesuai program
 Diagnosa
Keperawatan & Data Tujuan (Kriteria Evalusi)
penunjang
Ketidakefektifan perfusi NOC :
jaringan cerebral  Circulations status
 Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan, diharapkan tidak
terjadi ketidakefektifan perfusi
jaringan serebral, dengan kriteria
hasil:
 Tekanan intrakranial tidak
terganggu
 Tekanan darah dalam rentang
normal
 Tingkat kesadaran membaik
 Komunikasi yang tepat dengan
situasi
berbau
 Tidak ada mucus
purulent
 WBC dalam batas
normal
Intervensi
NIC:
Monitor tekanan intracranial
 Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang penting lainnya
 Monitor kualitas dan karakteristik gelombang TIK
 Monitor tekanan aliran darah otak
 Monitor status neurologis
 Letakkan kepala dan leher pasien dalam posisi netral, hindari fleksi
pinggang yang berlebihan
 Sesuaikan kepala tempat tidur untuk mengoptimalkan perfusi serebral
Monitor Tanda-tanda Vital
 Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status pernafasan dengan tepat
 Monitor tekanan darah setelah pasien minum obat jika memungkinkan
 Monitor pola pernapasan yang abnormal
Manajemen sensasi perifer
 Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas atau
dingin, tajam atau tumpul
 Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgesik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Observasi dan laporkan tanda dan gejala infeksi seperti kemerahan,
panas, nyeri, tumor
 Kaji temperatur tiap 4 jam
 Catat dan laporkan hasil laboratorium, WBC
 Kaji warna kulit, turgor dan tekstur, cuci kulit dengan hati-hati
 Ajarkan keluarga bagaimana mencegah infeksi
 DAFTAR PUSTAKA

Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Interventions Classification
(NIC) (6 ed.). Oxford: Elsevier

Fernando, R., Anggraini, L., & Nazir, A. (2017). Analisa Keterkaitan Risk Factor Stroke dengan
Jenis Stroke yang Diderita Menggunakan Algoritma ECLAT. Seminar Nasional Teknologi
Informasi Komunikasi dan Industri , 152-159.

Heather, H. T. (2018). Nursing Diagnoses definitions and classification 2018-2020 (10 ed.). (B. A.
Keliat, H. D. Windarwati, A. Pawirowiyono, & A. Subu, Penerj.) Jakarta: EGC.

Kanggeraldo, J., Sari, R. P., & Zul, M. I. (2018). Sistem Pakar Untuk Mendiagnosis Penyakit Stroke
Hemoragik dan Iskemik Menggunakan Metode Dempster Shafer. . Jurnal RESTI (Rekayasa
Sistem dan Teknologi Informasi), , 2(2), 498-505.

Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing outcomes Classification
(NOC) (5 ed.). (I. Nurjannah, & R. D. Tumanggor, Penerj.) Philadelphia: Elsevier.

Mutaqqin, Arif (2011), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan , Salemba Medika, Jakarta.

National Stroke Foundation (2014) Hemorrhagic Stroke Fact Sheet

http://www.stroke.org/site/DocServer/NSAFactSheet_HemorrhagicStroke_7-09.pdf?

docID=3025 available at journal stroke association, Australia

Pierce, E. Evelyn (2011) Anatomi Fisiologi Untuk Paramedis. Alih bahasa : Sri Yuliani H, Editor

Bahasa Indonesia : dr. kartono M. Gramedia, Jakarta.

Price & Wilson, (2005), Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Volume 2, Edisi 6.

Alih Bahasa : Brahm U. Pedit et al; editor : Huriawati Hartanto et al. EGC, Jakarta.

Yonata, A., & Pratama, A. S. (2016). Hipertensi sebagai Faktor Pencetus Terjadinya Stroke. Jurnal
Majority, , 5(3), 17-21.