REKAPITULASI PENYAKIT HARIAN PADA BENCANA KARHUTLA

NAMA POSKES : .............................. KECAMATAN : ................................... KAB/KOTA : .......................................

TGL. MULAI KEJADIAN : .............................. BULAN : ....................................

JENIS PENYAKIT
ISPA PNEUMONIA ASMA IRITASI KULIT IRITASI MATA
<1 th 1-5 th >5 th Total <1 th 1-5 th >5 th Total <1 th 1-5 th >5 th Total <1 th 1-5 th >5 th Total <1 th 1-5 th >5 th Total <1 th 1-5 th >5 th Total

1.
2.
3.
4.
Jumlah
Minggu
ke 1
1.
2.
3.
4.
Jumlah
Minggu
ke 2
Dst....