LAMPIRAN III

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL

PERBENDAHARAAN NOMOR PER-22/
PB/2013
TENTANG KETENTUAN LEBIH LANJUT
PELAKSANAAN PERJALANAN DINAN
DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,
PEGAWAI DAERAH DAN PEGAWAI TIDAK
TETAP

KEMENTERIAN NEGARA / LEMBAGA KESEHATAN Lembar Ke :

Kode No :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS

1. Pejabat berwenang memberi perintah Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

2. Nama Pegawai yang diberi perintah

3. Pangkat dan Golongan Ruang a.
Gaji menurut PP Nomor 11 Tahun
2003
b. Jabatan b.
c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat Menurut Peraturan d.
Perjalanan Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas Penimbangan Bayi dan Balita Lanjutan di
Posyandu
5. Alat angkutan yang dipergunakan Darat
6. Tempat berangkat a. Puskesmas Gangga
b. Tempat Tujuan b. Posyandu………….
7. a. Lamanya perjalanan dinas a.
b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali b.
(Bagi perjalanan dinas jabatan
tiba di tempat bagi perjalanan
pindah)
8. Pengikut Nama Gol Hubungan keluarga/Keterangan

9. Pembebanan Anggaran Hanya instansi yang dikuasainya

a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Gangga (Lokasi Kedudukan)

Tanggal : 01 Januari 2019

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Nama Kapus
NIP. ………………………………
Berangkat dari :
 Pada tanggal :
Ke :

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Nama Kapus
NIP. ………………………………

Tiba di : Tiba di :
I Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :

Tiba di : Tiba di :
II Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :

Tiba di : Tiba di :
III Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

NIP/NRPTT : NIP/NRPTT :

Tiba Kembali di :Gangga (Tempa Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

IV Kedudukan) perjalanan tersebut diatas dilakukan atas
Pejabat yang memberi perintah permintaannya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam jangka waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga Kepala UPT BLUD Puskesmas Gangga

Nama Kapus Nama Kapus

NIP. ……………………………….. NIP. ………………………………..

Perhatian
V
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara, apabila menderita rugi, akibat kesalahan,
kelalaian dan sebagainya