Resum jurnal

Mempertahankan praktek terbaik dalam pencatatan

dan dokumentasi

Disusun untuk memenuhi nilai tugas mata kuliah Manajemen Sistem Informasi

Dosen Pembimbing: Cahya Tri Purnami, SKM, M.Kes

Disusun oleh:
Risqi Khusnul Khotimah 25010116130310
Muhammad Hadiyanto 25000118183019
Elvycta Ventesya T 25010116100332

PEMINATAN BIOSTATISTIKA 2019

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2019
Latar belakang

1. Praktek terbaik dalam pencatatan dan dokumentasi dalam pertanyaan public

2. kepentingan nasional dalam standar pencatatan, dan tantangan bergerak dari
kertas dokumentasi kesehatan elektronik dan penyimpanan digital data.
3. Sifat dari hubungan perawat-pasien juga mengalami perubahan, dan harus
tercermin dalam praktik pencatatan perawat. pendekatan kolaboratif untuk
perencanaan dan evaluasi perawatan, dan lebih menekankan pada pasien yang
memiliki rasa yang lebih besar dari kepemilikan informasi yang dimiliki tentang
mereka harus tercermin dalam perawat dan profesional kesehatan lainnya sikap
dan pendekatan untuk aspek praktek
4. catatan kesehatan memberikan bukti tentang pasien perawatan dan pengobatan.
Mereka termasuk kemajuan catatan, penilaian dan rencana perawatan, serta surat-
surat yang ditulis untuk dan tentang pasien, dan komunikasi tertulis antara rekan-
rekan tentang pasien.
5. catatan kesehatan tidak hanya bukti perawatan, mereka juga alat klinis,
memungkinkan kontinuitas perawatan dan keputusan yang tepat keputusan
tentang perawatan dan pengobatan di masa depan.
6. Jika kualitas perawatan yang diberikan dipertanyakan, maka catatan kesehatan
dan dokumen akan penting untuk penyelidikan atau ulasan.
7. memberikan bukti bahwa perawatan adalah pertemuan yang berkualitas dan
standar keselamatan yang ditetapkan dan dipantau oleh regulator dan juga
persyaratan kontraktual ditetapkan oleh komisaris (Bersatu Union 2014).
8. NHS kode praktek untuk catatan manajemen menyatakan bahwa: 'Semua orang
yang bekerja untuk sebuah organisasi NHS bertanggung jawab untuk setiap
catatan yang mereka buat atau gunakan di kinerja tugas mereka (Departemen
Kesehatan (DH) 2006).
Tujuan

1. Menjelaskan prinsip-prinsip informasi yang baik pemerintah .

2. Diskusikan perkembangan terakhir di informasi kebijakan pemerintahan
dan praktek.
3. Tinjau kualitas pasien Anda’ catatan klinis.
4. Menilai kualitas pasien Anda’ rencana perawatan.
5. Mengidentifikasi sumber-sumber informasi lebih lanjut dan
pedoman pencatatan.

Masalah yang sering terjadi

1. Pengaruh pada pencatatan

Menemukan miskin kualitas pencatatan, 'diamati terlalu sering menjadi

disebabkan terisolasi praktek buruk pada bagian dari individu (Mid Staffordshire NHS
Foundation Trust Kirim 2010),
1. di bentuk catatan yang tidak lengkap dan tidak konsisten, rekaman akurat informasi
pasien dan diskusi dengan pasien dan keluarga, dan miskin pencatatan informasi
transfer.
2. Wawancara dengan keluarga dijelaskan penyimpangan dalam informasi keamanan
dan kekhawatiran mengenai akurasi catatan tentang orang-orang yang menerima
perawatan.
3. Mid Staffordshire NHS Foundation Trust Kirim (2010) merekomendasikan bahwa:
'Akurat dan pencatatan menyeluruh merupakan bagian penting dari perawatan yang
akan diberikan kepada setiap pasien. Tanpaitu rencana yang tepat tidak dapat dibuat
atau diikuti melalui, perubahan kondisi tidak bisa dipantau, dan kontinuitas
perawatan berprasangka.'
Di Rumah Sakit Universitas Morecambe
4. Bay NHS Foundation Trust, yang CQC (2012) menemukan bukti catatan yang tidak
lengkap dan menarik memperhatikan efek buruk pencatatan di debit tertunda pasien
 dan kemerosotan kesehatan pasien. Ada kekhawatiran tentang bagaimana catatan
medis yang disimpan, dengan staf menyatakan: 'Ada budaya dalam kepercayaan
catatan penimbunan di tumpukan saham kecil ketika tim klinis tahu bahwa pasien
akan kembali kepada mereka dalam beberapa minggu (CQC 2012).
5. masalah sistemik tidak mampu untuk menyimpan, mencari dan mengambil catatan
kesehatan pasien, yaitu penimbunan catatan untuk pasien cenderung kembali hadir,
ditemukan untuk mempengaruhi penanganan yang tepat waktu dan kualitas
pelayanan. The CQC (2012) merekomendasikan bahwa kepercayaan meningkatkan
sistem untuk pengelolaan catatan untuk memastikan bahwa catatan dapat diambil
secara efektif dan untuk mengurangi risiko yang terkait dengan beberapa set
sementara catatan.

2. Perkembangan terakhir

Selain kekhawatiran tentang pencatatan dan dokumentasi dalam pertanyaan

terakhir, telah ada perkembangan dalam kebijakan dan pedoman tata kelola
informasi yang berpotensi mempengaruhi menyusui praktek

1. Panduan untuk Kerahasiaan Kesehatan dan Sosial peduli (Informasi Kesehatan dan
Sosial Perawatan Pusat (HSCIC) 2013)
2. Standar-standar bersama berlaku untuk surat rujukan, catatan rawat inap,
penyerahan komunikasi, ringkasan debit dan surat rawat jalan, dan telah disetujui
oleh Royal College of Nursing, bersama dengan lainnya perguruan tinggi kerajaan
medis yang juga anggota dari Profesional Rekam Badan Standar
3. Salah satu perkembangan yang paling signifikan dalam hal bimbingan, adalah
publikasi Informasi kedua Dame Fiona Caldicott ini tinjauan governance (DH
2013a). ulasan ini dianggap sebagai efek dari rekomendasi dari tinjauan pertama,
yaitu adopsi enam prinsip Caldicott dan pembentukan dari peran Caldicott Wali
(DH 1997).

Prinsip Caldicott
1. Membenarkan tujuan.
2. Jangan menggunakan data rahasia pribadi kecuali jika benar-benar diperlukan.
3. Gunakan data rahasia pribadi minimum yang diperlukan.
4. Akses ke data rahasia pribadi harus berdasarkan kebutuhan yang perlu diketahui.
5. Setiap orang yang memiliki akses ke data rahasia pribadi harus mengetahui
tanggung jawab mereka.
6. Mematuhi hukum.
7. Kewajiban untuk berbagi informasi bisa sama pentingnya dengan kewajiban untuk
melindungi kerahasiaan pasien.

3. Pengaruh hukum, profesional, dan peraturan

Secara umum, latihan pencatatan perawat harus mencerminkan pemahaman

undang-undang dan peraturan yang relevan, serta kebijakan nasional dan lokal.
Kebijakan lokal NHS harus mencerminkan Kebijakan nasional NHS tentang tata
kelola informasi, kerahasiaan, keamanan informasi, catatan manajemen dan
konstitusi NHS (DH 2003, 2006, 2007, 2013b).

KOTAK 2
Peraturan 20 UU Kesehatan dan Perawatan Sosial 2008 dan di atur juga di
Peraturan Rekaman tahun 2010
1. Orang yang terdaftar harus memastikan bahwa pengguna layanan dilindungi
risiko perawatan dan perawatan yang tidak aman atau tidak pantas yang timbul
dari kekurangan informasi yang benar tentang mereka melalui pemeliharaan:
a. catatan yang akurat sehubungan dengan masing-masing pengguna layanan,
yang harus mencakup informasi dan dokumen yang sesuai sehubungan dengan
perawatan dan perawatan yang diberikan kepada setiap pengguna layanan; dan
b. catatan lain yang sesuai sehubungan dengan:
 2. Orang yang terdaftar harus memastikan bahwa catatan dimaksud ayat 1, yang
mungkin dalam bentuk kertas atau elektronik, adalah:
a. disimpan dengan aman dan dapat ditemukan segera saat diminta;
b. disimpan untuk jangka waktu yang sesuai; dan
c. dihancurkan dengan aman ketika tepat untuk melakukannya.

Catatan dan informasi elektronik pemerintahan

Langkah menuju elektronik versus kertas catatan memiliki potensi untuk
ditingkatkan kerja multi profesional, khususnya di layanan perawatan primer dan
sekunder berinteraksi. Tujuan dari tata kelola informasi adalah untuk menetapkan
kebijakan dan struktur yang mengatur bagaimana data diproses untuk memberikan
jaminan tentang caranya organisasi mengelola identitas pribadi informasi.
Kebijakan tersebut harus memperhitungkan risiko dan peluang yang melekat dalam
digital catatan kesehatan dan komunikasi elektronik. Ini sangat penting karena:
1. Informasi tertulis dapat dibagikan kolega dalam layanan lain dengan sentuhan
sebuah tombol.
2. Informasi tertulis dapat dibagikan beberapa rekan sekaligus.
3. Perawat mengetahui prinsip yang baik dalam pencatatan, namun waktu yang
terbatas serta beban ganda kerja mempengaruhi kinerja perawat dalam aspek
memberikan perawatan kepada pasien. Pencatatan merupakan bentuk
dokumentasi data pasien dan menjadi bagian dari perawatan kepada pasien.
4. Setiap penilaian dan ulasan yang diberikan harus tercatat dan digunakan sebagai
bukti pendukung di perencanaan selanjutnya. Termasuk juga rincian dan
informasi terkait tindakan yang diberikan dalam keperawatan dan pengobatan.
Melayani pasien adalah tugas keperawatan yang utama. Penting untuk
memberikan perawatan terpadu, dan ini memerlukan fokus pada semua aspek
pencatatan.
5. HSCIC dan Academy of Medical Royal Colleges menerbitkan standar untuk
struktur klinis dan isi catatan pasien, termasuk surat rujukan, catatan rawat inap,
komunikasi serah terima, ringkasan pengeluaran
6. dan surat rawat jalan. Hal tersebut menjadi judul, dan informasi pasien dicatat di
bawah setiap judul tersebut.
 7. Perawat berkomunikasi dengan rekan kerja melalui rencana perawatan dan catatan
kemajuan. Tujuan dari rencana perawatan adalah untuk memungkinkan tim
memberikan perawatan, serta penulis rencana, untuk memenuhikebutuhan dinilai
atau tujuan dari orang yang menerima perawatan. Rencana perawatan harus
terkini, akurat dan bukti berdasarkan, dengan tujuan SMART (spesifik, terukur,
dapat dicapai, realistis, dan tepat waktu). Selain rencana perawatan, ada juga
catatan kemajuan dan kasus. Rencana perawatan yang baik dibangun dengan cara
semua pihak yang terlibat menulis catatan kemajuan dengan baik. Rencana
perawatan dapat digunakan pada perawatan periode selanjutnya.
8. Jejak digital menunjukkan siapa yang mengakses informasi dan kapan.
9. Ada kemungkinan mengakses catatan kesehatan orang-orang yang tidak
memilikinya memberikan perawatan langsung.

Praktisi individu juga bertanggung jawab untuk memastikan informasi rahasia

ditangani dengan tepat, dan ini termasuk:
1. Tidak membagikan kata sandi.
2. Tidak meninggalkan dokumentasi rahasia tanpa perawatan.
3. Keluar dari komputer setelah digunakan.
4. Menjaga kerahasiaan dan identitas pribadi informasi dalam penyimpanan yang
terkunci.
5. Memastikan persetujuan untuk berbagi informasi diberikan dan orang tahu
informasi apa tentang mereka disimpan dan dengan siapa itu dibagikan.
6. Mengungkapkan informasi pribadi hanya kepada orang yang memiliki
kebutuhan sah untuk itu.
7. Memastikan semua catatan tetap mengikuti standar akurasi.
8. Mematuhi hukum dan lokal kebijakan tentang berbagi informasi dan penanganan
data.
9. Menggunakan data hanya untuk tujuan yang mana itu diberikan
i. Memiliki tanggung jawab yang sama untuk mematuhi aturan – aturan ini.

Cara menulis catatan

 Ada banyak kegunaan dan potensi pembaca catatan kesehatan. Apapun itu
siapa pun pembaca itu, yang utama tujuannya adalah untuk berkomunikasi
secara akurat pengamatan, tindakan dan diskusi yang relevan kepada pasien
atau pengguna layanan. Penggunaan istilah kuno, akronim, singkatan atau
jargon profesional dapat membingungkan untuk itu tidak perlu rumit dalam
membangun komunikasi khususnya untuk pembaca awam. Penulisan harus
menggunakan bahasa yang mudah di mengerti.
Orwell (1962) membahas penggunaan tertulis
Bahasa Inggris untuk mengekspresikan ide dengan jelas dan ringkas,
menyarankan perlunya untuk:
 Tulis dalam kalimat pendek.
 Gunakan kata-kata pendek sederhana.
 Hindari menggunakan jargon atau singkatan.
 Tetap berpegang pada fakta.
 Selesaikan aktivitas time out 3

Menulis Untuk Rekan Kerja

Menulis untuk pasien dan pengguna pelayanan
Pasien dan pengguna jasa semakin sering didorong untuk terlibat dalam
mengambil keputusan tentang kesehatan dan perawatan mereka. perubahan budaya ini
tercermin dalam strategi informasi kesehatan pemerintah Inggris (DH 2012), yang
timbul dari 'tidak ada keputusan tentang saya tanpa saya' pendekatan (DH 2010).
Akibatnya, ada pergeseran terhadap pasien memiliki akses keinformasi yang dipegang
tentang mereka daripada professional kesehatan berada dalam kendali tunggal.

Tahun 2015, dilakukan uji coba “Ringkasan catatan keperawatan” akses pasien
ke layanan online, komunikasi dengan praktek dan catatan pribadi, dan dianggap
bermanfaat. Hal ini berarti bahwa informasi catatan keperawatan menjadi cara untuk
meningkatkan kualitas perawatan. Namun ada kekhawatiran bahwa akses tersebut
berpotensi risiko terkait dengan kerahasiaan data pasien.
 Dengan perdebatan seperti yang terjadi, pasien akan mengharapkan profesional
kesehatan untuk dapat menjelaskan dan mendiskusikan informasi pemerintahan
dengan mereka, serta dengan asumsi mereka mengikuti dalam praktek mereka.
Akibatnya, dokumentasi harus menunjukkan baik praktek pencatatan dalam hal
apa yang ditulis dan bagaimana informasi tersebut disimpan dan dibagi.

Menulis untuk Pelayanan Tertentu

Informasi yang terkandung dalam catatan kesehatan memiliki kegunaan diluar

keperawatan secara langsung. Ini dapat digunakan sebagai pemantauan kualitas dan
risiko, misalnya untuk menginformasikan statistik rumah sakit, atau penggunaan data
sekunder layanan; bagi kesehatan masyarakat, tujuan penelitian dan pemeriksaan;atau
untuk komisioning dan keputusan keuangan. Hal ini juga dapat digunakan oleh sistem
regulasi. Oleh karena itu, kualitas catatan kesehatanmungkin memiliki efek pada
kesehatan profesional, rekan-nya dan masyarakat di masa depan. Data akan digunakan
untuk memantau kinerja pelayanan dan dapat dibuat perbandingan.

KESIMPULAN

Catatan kesehatan harus menunjukkan perawatan pasien yang baik. Ada

berbagai undang-undang, kebijakan dan pedoman yang mengatur apa yang perawat
tulis tentang dan bagaimana mereka berbagi dan menyimpan informasi tersebut.
Ketika membuat catatan kesehatan, perawat harus menyadari penonton yang lebih luas
dan penggunaan catatan mereka. praktik tata informasi harus mempertimbangkan
berbagai pendekatan untuk elektronik pencatatan, dan risiko tertentu dan peluang yang
terkait dengan cara kerja. Perlu bantalan perspektif ini lebih luas dalam pikiran ketika
negosiasi untuk dan mengalokasikan waktu di hari kerja untuk pemeliharaan
dokumentasi. Hal ini dalam kepentingan semua orang terbaik untuk kegiatan ini harus
dilihat sebagai aspek penting dari praktek klinis