PENDAFTARAN PASIEN KLINIK

PRATAMA RAWAT JALAN

SIMPANG LIMA HUSADA
No.Dokumen : DT/ADM/027

Daftar No.Revisi :0
Tilik Tanggal Terbit : 24/01/2019 dr. Stefani Candra
Halaman : 1/2 Pimpinan Klinik
KLINIK
PRATAMA
RAWAT JALAN
SIMPANG LIMA
HUSADA

Unit :
Nama Petugas :
Tgl. Pelaksanaan :
Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas sudah menyiapkan alat dan
bahan di pendaftaran?
2. Apakah pasien sudah mengambil nomor antrian
pendaftaran?
3. Apakah petugas sudah memanggil pasien sesuai
nomor antrian secara berurutan?
4. Apakah petugas sudah menanyakan kartu berobat
pasien / BPJS / kartu identitas pasien (KTP, SIM
dll) kepada pasien?
5. Jika pasien baru, apakah petugas sudah
membuatkan status pasien dengan mewawancarai
dan mencocokkan dengan kartu identitas pasien?
6. Jika pasien lama, apakah petugas sudah
mencarikan status pasien di rak penyimpanan
sesuai dengan nomor RM?
7. Apakah petugas sudah mengisi buku kunjungan
register rawat jalan untuk semua pasien?

Tidak
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
8. Bagi pasien yang memiliki kartu jaminan kesehatan,
apakah petugas sudah meminta tandatangan pasien
 peserta BPJS yang dilayani sebagai bukti kunjungan
pasien di buku register pelayanan BPJS?
9. Bagi pasien Umum apakah sudah membayar sesuai
tarif yang ditentukan?
10. Apakah pasien sudah diarahkan menuju ruangan
periksa yang dituju?
11. Apakah petugas sudah mengantarkan berkas ke
ruang periksa tujuan pasien?
Jumlah
Compliance rate (CR)

Purwodadi,
……………......……
Pelaksana / Auditor

.................……………...