LAMPIRAN

A. KUESIONER SURVEI KEPUASAN

Kepada Bapak/Ibu/Saudara/Saudari yang terhormat,
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan di puskesmas Paringin Kota,
maka kami mohon kepada Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, untuk dapat meluangkan
waktu sejenak guna mengisi kuesioner, memberi masukan sehingga dapat
member manfaat yang besar bagi perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan
di puskesmas. Kami berharap supaya dijawab dengan sejujurnya dan apa
adanya sehingga informasi yang benar dan valid ini akan menjadikan
pelayanan puskesmas menjadi lebih baik lagi. Untuk menjaga kerahasiaan
kepada Bapak/Ibu/Sdr/Sdri tidak perlu menuliskan nama.

Terima kasih atas bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu/Sdr/Sdri, semoga

bermanfaat bagi kita semua.

Identitas Responden:

1.Kode Responden :

2.Umur : .......................tahun

3. Jenis kelamin :1. Laki-laki 2. Perempuan

4. Pendidikan Responden :
1. Tamat SD 3. Tamat SMA
2. Tamat SMP 4. Tamat Akademi/PT

5. Pekerjaan Responden :
1. PNS/TNI/Polri
2. Petani
3. Nelayan
4. Pedagang
5. Swasta
6. Buruh
7. Ibu Rumah Tangga
8. Belum bekerja
9. Lainnya: ...................................................................(sebutkan)
6. Biaya Pengobatan:
1. Askes
2. BPJS
3. Jamkesda
4. Biaya Sendiri
TTD

(………………….)

39
Berikut ini adalah pertanyaan yang harus dijawab. Mohon menjawab dengan jujur.

1. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis

pelayanannya yang saudara dapatkan ?
a. Tidak sesuai c. Sesuai
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai
2. Bagaimana Pemahaman saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan dalam melayani
saudara ?
a. Tidak mudah c. Mudah
b. Kurang mudah d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan waktu untuk melayani saudara di
Puskesmas ini ?
a. Tidak cepat c. Cepat
b. Kurang cepat d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kewajaran biaya/tarif pelayanan di puskesmas ini ?
a. Tidak wajar c. Wajar
b. Kurang wajar d. Sangat wajar
5. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian produk pelayanan poli umum antara
yang tercantum dalam standar pelayanan poli umum dengan hasil yang diberikan ?
a. Selalu tidak sesuai c. Banyak sesuainya
b. Kadang-kadang sesuai d. Selalu sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan dokter dalam memberikan pelayanan ?
a. Tidak mampu c. Mampu
b. Kurang mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kesopanan dan keramahan dokter dalam
memberikan pelayanan terhadap saudara ?
a. Tidak sopan dan ramah c. Sopan dan ramah
b. Kurang sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah
8. Bagaimana pendapat saudara tentang kualitas sarana dan prasarana di Poli Umum ini ?
a. Buruk c. Baik
b. Cukup d. Sangat Baik
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang penanganan pengaduan pengguna layanan di Poli
Umum ?
a. Tidak ada c. Berfungsi kurang maksimal
b. Ada tapi tidak berfungsi d. Dikelola dengan baik

Terima kasih sudah mengisi dengan jujur pertanyaan di kuesioner ini, semoga apa yang
disampaikan ini bermanfaat untuk kemajuan pelayanan Puskesmas Paringin Kota.

40