Bab VIII.

Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan Laboratorium.
Standar :
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum dan peraturan yang berlaku.
Kriteria :
8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan
Maksud dan Tujuan :
• Petugas laboratorium yang melaksanakan dipastikan mendapat pelatihan secara baik dan adekuat, berpengalaman, punya keterampilan dan diorientasikan pada pekerjaannya. Petugas analis
laboratorium/penunjang diagnostik diberikan tugas, sesuai dengan latihan dan pengalamannya. Jumlah dan jenis petugas untuk melaksanakan tes laboratorium cukup dan tersedia selama jam pelayanan dan untuk
gawat darurat. Puskesmas perlu menetapkan jenis pelayanan laboratorium/penunjang diagnostik yang tersedia di Puskesmas
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan SK tentang jenis-jenis pemeriksaan Panduan 0
laboratorium yang dapat dilakukan diPuskesmas laboratorium yang tersedia, SPO pemeriksaan pemeriksaan 5
laboratorium, brosur pelayanan lab laboratorium 10
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan Pasien, petugas laboratorium Jam buka pelayanan, Pola ketenagaan , persyaratan kompetensi,
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka ketersediaan pelayanan, ketentuan jam buka pelayanan 0
pelayanan pelayanan laboratorium 5
oleh petugas yang 10
kompeten
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Petugas lab Pemenuhan persyaratan Persyaratan kompetensi analis/petugas lab 0
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman kompetensi 5
10
4. Interpertasi hasil pemeriksaan laboratorium Petugas lab Pelaksanaan interpertasi Persyartan kompetensi petugas yang melakukan 0
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan hasil pemeriksaan lab interpertasi hasil pemeriksaan lab 5
berpengalaman. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesifik untuk setiap jenis pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
• Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan,
pengambilan dan penyimpanan specimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO permintaan pemeriksaan, penerimaan 0
permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, spesiamen, pengambilan dan penyimpanan 5
pengambilan dan penyimpan spesimen specimen 10
2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium Petugas lab pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab 0
5
10
3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap Kepala puskesmas, Pemantauan berkala SPO pemantauan pelaksanaan prosedur 0
pelaksanaan prosedur tersebut penanggung jawab/koordinator pelaksanaan prosedur pemeriksaan lab, hasil pemantauan, tindak 5
layanan klinis lanjut pemantauan 10
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu Kepala puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan
0
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium penanggung jawab/koordinator pemantauan ketepatan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
5
layanan klinis waktu penyerahan hasil evaluasi
10
lab
5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan Pasien, dokter, perawat, Pemeriksaan di luar jam SPO pelayanan di luar jam kerja
0
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap atau Petugas lab kerja
5
pada Puskesmas yang menyediakan pelayanan di
10
luar jam kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pemeriksaan lab yang berisiko tinggi 0
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 5
specimen sputum, darah dan lainnya) 10
7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO kesehatan dan keselamatan kerja bagi 0
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas petugas 5
laboratorium 10
8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan Petugas lab Pelaksanaan prosedur, SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO 0
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur pemantauan terhadap pemantauan terhadap penggunaan alat 5
kesehatan dan keselamatan kerja pelaksanaan prosedur pelindung diri 10
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, 0
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil SPO pengelolaan limbah hasil pemeriksaan lab 5
pemeriksaan laboratorium 10
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan reagen 0
laboratorium 5
10
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut Petugas lab Pelaksanaan prosedur SPO pengelolaan limbah 0
terhadap pengelolaan limbah medis apakah sesuai 5
dengan prosedur. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.3. Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien, pelayanan yang
ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan diluar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini. Hasil pemeriksaan yang urgen, , seperti
dari unit gawat darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan
kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
0
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan. Petugas lab penyampaian hasil pemeriksaan lab, SK tentang waktu
5
pemeriksaan lab penyampaian laporan hasil pem lab untuk pasien
10
urgen (cito)
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil Pasien, dokter, perawat, Pemantauan pelaksanaan SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pem
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. Petugas lab pelaporan hasil lab untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil 0
pemeriksaan lab untuk pemantauan 5
pasien urgen/gawat 10
darurat
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka Pasien, dokter, perawat, Ketepatan waktu Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan 0
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien Petugas lab penyampaian hasil laboratorium 5
pemeriksaan lab 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnostik yang kritis
Maksud dan Tujuan :
• Pelaporan dari tes diagnostik yang kritis adalah bagian dari pokok persoalan keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang
mengancam kehidupan pasien. Sangat penting bagi puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana praktisi kesehatan mewaspadai hasil kritis dari tes
diagnostik dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.

• Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kritis dari tes diagnostik untuk menyediakan pedoman bagi para praktisi untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat darurat. Prosedur ini
meliputi juga penetapan tes kritis dan ambang nilai kritis bagi setiap tipe tes, oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kritis harus dilaporkan, dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Metode kolaboratif digunakan untuk Dokter, perawat, petugas lab Kolaborasi dalam SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 0
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil penyampaian hasil lab kritis, Rekam medis 5
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik yang kritis 10
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang 0
kritis untuk setiap tes kritis: penetapan nilai ambang kritis untuk tiap 5
tes 10
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan Dokter, perawat, petugas lab Pelaksanaan prosedur: SPO pelaporan hasil pemeriksaan lab yang
0
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan aiapa dan kepada siapa kritis, Rekam medis
5
diagnostik harus dilaporkan hasil pemeriksaan kritis
10
dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat Rekam medis Pencatatan hasil lab yang 0
didalam rekam medis pasien kritis 5
10
5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan Kepala puskesmas, Monitoring pelaksanaan SPO monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut 0
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring penanggung jawab/koordinator prosedur penyampaian monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring 5
layanan klinis hasil lab yang kritis pelaksanaan pelayanan lab 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.
Maksud dan Tujuan :
• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan
reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia di simpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan. Pedoman tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan
Telusur Dokumen
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Elemen Penilaian Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan 0
yang harus tersedia lain yang harus tersedia 5
10
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan Petugas lab Ketersediaan reagensia, SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak 0
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak buffer stock reagen di lab tersedia (batas buffer stock untuk melakukan 5
tersedia. order) 10
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi Petugas lab Penyimpanan dan SPO penyimpanan dan distribusi reagensia
0
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi distribusi reagensia
5
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
10
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan Petugas lab Pelaksanaan panduan Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti 0
untuk mengevaluasi semua reagensia agar evaluasi dan tindak lanjut 5
memberikan hasil yang akurat dan presisi. 10
5. Semua reagensia dan larutan diberi label secara Petugas lab Pelaksanaan SPO SPO pelabelan 0
lengkap dan akurat. pelabelan 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium
Maksud dan Tujuan :

• Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal untuk setiap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan daftar yang baru dari nilai-nilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan
laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil 0
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang pemeriksaan lab 5
dilaksanakan. 10
2. Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan Form laporan hasil pemeriksaan lab 0
dalam catatan klinis pada waktu hasil lab 5
pemeriksaan dilaporkan. 10
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium Dokter, perawat, petugas lab Laporan hasil pemeriksaan Form laporan hasil pemeriksaan lab 0
luar harus mencantumkan rentang nilai. lab luar 5
10
4. Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala Dokter, Petugas lab Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi terhadap rentang nilai, hasil 0
seperlunya. terhadap rentang nilai evaluasi dan tindak lanjut 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu dilakukan upaya pengendalian mutu internal maupun eksternal di Puskesmas. Pengendalian mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan
peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian Petugas lab pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian mutu laboratorium 0
mutu pelayanan laboratorium pengendalian mutu 5
10
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi instrumen/alat Petugas lab Pelaksanaan kalibrasi dan SPO kalibrasi dan validasi instrumen 0
ukur tepat waktu dan oleh pihak yang kompeten validasi 5
sesuai prosedur 10
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi 0
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku 5
10
4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan Petugas lab Pelaksanaan perbaikan SPO perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan 0
tindakan perbaikan 5
10
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal terhadap SK tentang PME, Hasil PME 0
pelayanan laboratorium oleh pihak yang 5
kompeten. 10
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan Petugas lab Pelaksanaan rujukan SPO rujukan laboratorium
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak 0
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas 5
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan 10
sesuai dengan kebutuhan pasien.
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Petugas lab Pelaksanaan PMI dan SPO PMI dan PME, Bukti pelaksanaan PMI dan 0
pemantapan mutu internal dan eksternal PME PME 5
10
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN ≥ 80% terpenuhi
 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan :
• Ada program keamanan yang aktif di laboratorium dengan tingkatan sesuai dengan risiko dan kemungkinan bahaya dalam laboratorium. Program ini mengatur praktek keamanan dan langkah-langkah
pencegahan bagi staf laboratorium, staf lain dan pasien apabila berada di laboratorium. Program laboratorium ini merupakan program yang terintegrasi dengan program keselamatan di Puskesmas.

• Program keselamatan di laboratorium termasuk :

o Kebijakan dan prosedur tertulis yang mendukung pemenuhan standar dan peraturan.
o Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
o Tersedianya peralatan keamanan sesuai praktek di laboratorium dan untuk bahaya yang dihadapi.
o Orientasi bagi semua staf laboratorium untuk prosedur dan praktek keamanan kerja.
o Pendidikan (in service education) untuk prosedur-prosedur baru dan pengenalan bahan berbahaya yang baru dikenali/diperoleh, maupun peralatan yang baru.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat program keselamatan/keamanan Petugas lab Pelaksanaan program Kerangka acuan program
0
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan laboratorium, Bukti
5
yang potensial di laboratorium dan di area lain laboratorium pelaksanaan program
10
yang mendapat pelayanan laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program Kerangka acuan program
0
keselamatan di Puskesmas keselamatan/keamanan laboratorium, dan
5
Panduan Program Keselamatan Pasien di
10
Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan Petugas lab Pelaporan kegiatan SPO pelaporan program keselamatan dan
pelaksanaan program keselamatan kepada program keselamatan pelaporan insidens, Bukti laporan 0
pengelola program keselamatan di Puskesmas 5
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila 10
terjadi insidens keselamatan.
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis Kepala Puskesmas Petugas Proses Penanganan dan SK dan SPO tentang penanganan dan 0
tentang penanganan dan pembuangan bahan laboratorium pembuangan bahan pembuangan bahan berbahaya 5
berbahaya berbahaya 10
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak Petugas lab Pelaksanaan manajemen SPO penerapan manajemen risiko lab, bukti 0
lanjut risiko keselamatan di laboratorium risiko di laboratorium pelaksanaan manajemen risiko:identifikasi 5
risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko 10
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk Petugas lab Pelaksanaan orientasi SPO orientasi prosedur dan praktik 0
prosedur dan praktek keselamatan/keamanan keselamatan/keamanan kerja, bukti pelaksanaan 5
kerja program orientasi 10
7. Staf laboratorium mendapat Petugas lab PelaKsanaan pendidikan SPO pelatihan dan pendidikan untuk prosedur
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan dan pelatihan baru, bahan berbahaya, peralatan b aru, bukti
0
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
5
peralatan yang baru.
10

≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan obat
Standar :
8.2. Obat yang tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Kriteria :
8.2.1. Berbagai jenis obat yang sesuai dengan kebutuhan tersedia dalam jumlah yang memadai
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas harus menetapkan obat mana yang harus tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan. Keputusan ini didasarkan pada misi Puskesmas, kebutuhan pasien, dan jenis
pelayanan yang disiapkan. Puskesmas mengembangkan suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok atau sudah tersedia, dari sumber luar. Dalam beberapa kasus, undang-undang atau peraturan bisa
menentukan obat dalam daftar atau sumber obat tersebut. Pemilihan obat adalah suatu proses kerja sama/kolaboratif yang mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonomisnya.
Kadang-kadang terjadi kehabisan obat karena terlambatnya pengiriman, kurangnya stok nasional atau sebab lain yang tidak diantisipasi dalam pengendalian inventaris yang normal. Ada suatu proses untuk
mengingatkan para dokter/dokter gigi tentang kekurangan obat tersebut dan saran untuk penggantinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat metode yang digunakan untuk Petugas farmasi Metoda penilaian, SPO penilaian, pengendalian, penyediaan dan 0
menilai dan mengendalikan penyediaan dan pengendalian, penyediaan penggunaan obat 5
penggunaan obat dan penggunaan obat 10
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan Petugas farmasi Pelaksanaan prosedur SPO penyediaan dan penggunaan obat 0
penggunaan obat 5
10
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggungjawab SK Penanggung jawab pelayanan obat 0
5
10
4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin Kepala puskesmas, Bagaimana menjamin SK dan SPO tentang penyediaan obat yang 0
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada penanggung jawab farmasi, ketersediaan obat di menjamin ketersediaan obat 5
pelaksana puskesmas 10
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan SK tentang pelayanan obat 24 jam
0
hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas pelayanan obat 24 jam
5
yang memberikan pelayanan gawat darurat
10
6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas Formularium obat 0
5
10
7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi ketersediaan obat terhadap 0
ketersediaan obat dibandingkan dengan ketersediaan obat formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 5
formularium 10
8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Petugas farmasi Pelaksanaan evaluasi SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan 0
kesesuaian peresepan dengan formularium. kesesuaian peresepan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut 5
dengan formularium 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.2. Peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat dipandu kebijakan dan prosedur yang efektif.
Maksud dan Tujuan :
• Pemberian obat untuk mengobati seorang pasien membutuhkan pengetahuan dan pengalaman yang spesifik. Puskesmas bertanggung jawab untuk mengidentifikasi petugas dengan pengetahuan dan pengalaman
sesuai persyaratan dan yang juga diijinkan berdasarkan lisensi, sertifikasi, undang-undang atau peraturan untuk pemberian obat. Dalam situasi emergensi, Puskesmas perlu mengidentifikasi petugas tambahan yang
diijinkan untuk memberikan obat. Untuk menjamin agar obat tersedia dengan cukup dan dalam kondisi baik, tidak rusak, dan tidak kedaluwarsa, maka Puskesmas perlu menetapkan dan menerapkan kebijakan
pengelolaan obat mulai dari proses analisis kebutuhan, pemesanan, pengadaan, pendistribusian, pelayanan peresepan, pencatatan dan pelaporan.

• Untuk Puskesmas rawat inap penggunaan obat oleh pasien / pengobatan sendiri, baik yang dibawa ke Puskesmas atau yang diresepkan atau dipesan di Puskesmas, diketahui dan dicatat dalam status pasien.
Puskesmas harus melaksanakan pengawasan penggunaan obat, terutama obat-obat psikotropika sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak 0
memberikan resep memberi resep 5
10
2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang persyaratan petugas yang berhak 0
obat dengan persyaratan yang jelas menyediakan obat 5
10
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi Petugas farmasi pelaksanaan kebijakan SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi
0
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat kewenangan menyediakan obat tetapi belum
5
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan sesuai persyaratan
10
khusus.
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan, Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO peresepan, pemesanan, dan 0
pemesanan, dan pengelolaan obat pengelolaan obat 5
10
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak Petugas farmasi pelaksanaan prosedur SPO menjaga tidak terjadinya pemberian obat 0
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa kedaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, Kartu 5
kepada pasien stok/kendali 10
6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan Petugas farmasi Pelaksanaan pengawasan Bukti pelaksanaan pengawasan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan oleh Dinas Kesehatan 0
Kabupaten/Kota secara teratur Kabupaten/Kota 5
10

7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO peresepan psikotropika dan 0
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal SPO narkotika 5
psikotropika dan narkotika) 10
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat- Dokter, Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO penggunaan obat yang dibawa 0
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri SPO sendiri oleh pasien/keluarga 5
oleh pasien/ keluarga pasien 10
9. Penggunaan obat-obatan Petugas farmasi Pelaksanaan kebijakan dan SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan Pedoman
0
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang SPO psikotropika dan narkotika penggunaan
5
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat psikotropika dan
10
narkotika
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.3. Ada jaminan kebersihan dan keamanan dalam penyimpanan, penyiapan, dan penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak
Maksud dan Tujuan :
• Agar obat layak dikonsumsi oleh pasien, maka kebersihan dan keamanan terhadap obat yang tersedia harus dilakukan mulai dari proses pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, dan penyampaian obat kepada
pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur dalam penyampaian obat kepada pasien agar pasien memahami indikasi, dosis, cara penggunaan obat, dan efek
samping yang mungkin terjadi.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat SPO penyimpanan obat 0
5
10
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO 0
persyaratan penyimpanan obat 5
10
3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian obat kepada pasien dan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pelabelan 0
pemakaian obat dan frekuensi penggunaannya) 5
10

4. Pemberian obat disertai dengan informasi Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi penggunaan obat
0
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
5
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
10
pasien
5. Petugas memberikan penjelasan tentang Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pemberian informasi ttg efek samping obat 0
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek (lakukan juga observasi dalam atau efek yang tidak diharapkan 5
yang tidak diharapkan pemberian informasi) 10
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 0
penyimpanan obat di rumah (lakukan juga observasi dalam 5
pemberian informasi) 10
7. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan SK dan SPO penanganan obat 0
obat yang kedaluwarsa/rusak kedaluwarsa/rusak 5
10
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SK dan SPO penanganan obat 0
kebijakan dan prosedur. kedaluwarsa/rusak 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.4. Efek samping yang terjadi akibat pemberian obat-obat yang diresepkan atau riwayat alergi terhadap obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Maksud dan Tujuan :
• Pasien, dokternya, perawat dan petugas kesehatan yang lain bekerja bersama untuk memantau pasien yang mendapat obat. Tujuan pemantauan adalah untuk mengevaluasi efek pengobatan terhadap gejala pasien
atau penyakitnyadan untuk mengevaluasi pasien terhadap Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD).

• Berdasarkan pemantauan, dosis atau jenis obat bila perlu dapat disesuaikan. Sudah seharusnya dilakukan pemantauan secara ketat respons pasien terhadap dosis pertama obat yang baru diberikan kepada pasien.
Pemantauan dimaksudkan untuk mengidentifikasi respons terapetik yang diantisipasi maupun reaksi alergik, interaksi obat yang tidak diantisipasi, untuk mencegah risiko bagi pasien. Memantau efek obat termasuk
mengobservasi dan mendokumentasikan setiap KTD.
• Puskesmas mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi semua KTD yang harus dicatat dan yang harus dilaporkan, misalnya sindroma Stephen Johnson, KIPI dan lainnya. Puskesmas membangun suatu
mekanisme pelaporan dari KTD
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat Pasien, petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pelaporan efek samping obat 0
5
10
2. Efek samping obat didokumentasikan dalam Rekam medis pendokumentasian efek 0
rekam medis samping obat 5
10
3. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk Petugas farmasi Pelaksanaan SPO SPO pencatatan, pemantauan, pelaporan efek
0
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi samping obat, KTD,
5
efek samping penggunaan obat dan KTD,
10
termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD Petugas farmasi, rekam medis Pelaksanaan tindak lanjut, SPO tindak lanjut efeksamping obat dan KTD
0
ditindaklanjuti dan didokumentasikan pencatatan kejadian efek
5
samping obat, KTD dan
10
tindaklanjut
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas mempunyai proses untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan obat dan near miss Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Proses termasuk mendefinisikan suatu kesalahan obat dan KNC,
menggunakan format pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pentingnya pelaporan. Definisi-definisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang mengikut
sertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas. Perbaikan dalam proses pengobatan
dan pelatihan staf digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Skor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan
0
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC pemberian obat dan KNC
5
10
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC Petugas farmasi Pelaksanaan pelaporan Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC 0
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur kesalahan pemberian obat 5
baku 10
 dan KNC sesuai waktu
yang ditentukan

3. Ditetapkan petugas kesehatan yang Penanggung jawab farmasi, Penanggung jawab untuk SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
0
bertanggungjawab mengambil tindakan untuk petugas farmasi mengambil tindak lanjut
5
pelaporan diidentifikasi terhadap pelaporan
10
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat Penanggung jawab farmasi, Pemanfaatan pelaporan Laporan, dan bukti perbaikan 0
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses petugas farmasi untuk perbaikan 5
pengelolaan dan pelayanan obat. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Maksud dan Tujuan :

• Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi yang tepat adalah sangat penting. Setiap Puskesmas merencanakan lokasi obat emergensi dan obat yang harus disuplai ke lokasi
tersebut. Untuk memastikan akses ke obat emergensi bilamana diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memastikan
bahwa obat diganti bilamana digunakan, rusak atau kadaluwarsa. Jadi Puskesmas memahami keseimbangan antara akses kesiapan dan keamanan dari tempat penyimpanan obat emergensi.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Dokter, perawat, petugas Penyediaan obat SK dan SPO penyediaan obat-obat emergensi di
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk farmasi emergensi di unit unit kerja. Daftar obat emergensi di unit 0
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi pelayanan pelayanan 5
10

2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan penyimpanan SPO penyimpanan obat emergensi di unit 0
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi farmasi obat emergensi di unit pelayanan 5
dari kehilangan atau pencurian pelayanan 10
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara Dokter, perawat, petugas Pelaksanaan monitoring SPO monitoring penyediaan obat emergensi di 0
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah farmasi penyediaan obat unit kerja. Hasil monitoring dan tindak lanjut 5
digunakan atau bila kadaluwarsa atau rusak emergensi di unit kerja 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Pelayanan radiodiagnostik (jika tersedia)
Standar :
8.3. Pelayanan radiodiagnostik disediakan sesuai kebutuhan pasien, dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi persyaratan perundangan yang berlaku
Kriteria :
8.3.`1. Pelayanan radiodiagnostik disediakan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan memenuhi standar nasional, perundang-undangan dan peraturan yang berlaku.
Maksud dan Tujuan :
• Untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pada masyarakat di wilayah kerja, dan kebutuhan pemberi pelayanan klinis Puskesmas dapat menyediakan pelayanan radiodiagnostik sebagai upaya untuk meningkatkan
ketepatan dalam menetapkan diagnosis.

• Pelayanan radiodiagnostik tersebut harus dilaksanakan sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku untuk menjaga keselamatan pasien, masyarakat dan petugas.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO tentang jenis dan pelaksanaan Peraturan
0
nasional, undang-undang dan peraturan yang SPO pelayanan radiodiagnostik perundangan ttg
5
berlaku. pelayanan
10
radiodiagnostik
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara Petugas Pelaksanaan kebijakan dan SPO pelayanan radiodiagnostik
0
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi radiodiagnostik,(lakukan SPO
5
kebutuhan pasien. observasi pelaksanaan
10
pelayanan)
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.2. Ada program pengamanan radiasi, dilaksanakan dan didokumentasi
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas memiliki suatu program aktif dalam keamanan radiasi yang meliputi semua komponen pelayanan radio diagnostik Program keamanan radiologi mencerminkan antisipasi risiko dan bahaya yang
dihadapi. Program mengatur praktek yang aman dan langkah pencegahan bahaya untuk petugas radiologi karyawan lain, dan pasien. Program ini dikoordinasi dengan program keselamatan Puskesmas.

• Program pengelolaan keamanan radiasi termasuk :

• Kebijakan dan prosedur tertulis yang menunjang kesesuaian dengan standar, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
• Kebijakan dan prosedur tertulis untuk penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.
• Ketersediaan alat pelindung diri yang sesuai dengan praktek dan antisipasi bahaya yang dihadapi.
• Ada orientasi bagi staf radiologi dan diagnostik imajing untuk prosedur dan praktek keselamatan kerja.
• Ada pendidikan/pelatihan inhouse untuk prosedur baru atau adanya bahan berbahaya yang baru diketahui dan digunakan.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
 Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Terdapat program keamanan radiasi yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program dan Kerangka acuan program dan SPO pengamanan 0
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya SPO radiasi 5
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10
2. Program keamanan merupakan bagian dari Kerangka acuan program dan Dokumen
0
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib Program keselamatan di Puskesmas
5
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
10
atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan dan Kebijakan dan SPO ttg pemenuhan standar dan Peraturan
dan memenuhi standar terkait, undang-undang penanggung jawab pelayanan SPO peraturan perundangan penggunaan peralatan perundangan ttg 0
dan peraturan yang berlaku. radiodiagnostik radiodiagnostik pelayanan 5
radiodiagnostik 10

4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur Kepala Puskesmas, Pelaksanaan kebijakan dan SK dan SPO penangan dan pembuangan bahan 0
penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan penanggung jawab pelayanan SPO infeksius dan berbahaya 5
berbahaya. radiodiagnostik 10
5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan manajemen SPO manajemen risiko pelayanan
0
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus risiko, dan penggunaan radiodiagnostik, SPO penggunaan peralatan
5
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, peralatan khusus untuk khusus untuk mengurangi risiko radiasi
10
badge radiasi dan yang sejenis) mengurangi risiko
6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO program orientasi, pelaksanaan program
0
diberi orientasi tentang prosedur dan praktek evaluasi orientasi, evaluasi dan tindak lanjut program
5
keselamatan evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak
10
lanjut
7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan program SPO pendidikan untuk prosedur baru dan bahan
0
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan pendidikan jika ada berbahaya, bukti pelaksanaan, evaluasi, dan
5
bahan berbahaya prosedur baru atau[pun tindak lanjut
10
bahan berbahaya
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan pemeriksaan radio diagnostik menginterpretasi hasil, dan melaporkan hasil pemeriksaan.
Maksud dan Tujuan :
• Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik yang melaksanakan pemeriksaan diagnostik, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau memverifikasi dan membuat laporan
hasil.
• Petugas tersebut mendapat latihan yang baik dan memadai, berpengalaman, dan ketrampilan yang memadai.
Elemen Penilaian Telusur Dokumen Skor
 Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan petugas yang melakukan SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan 0
pemeriksaan diagnostik radiodiagnostik 5
10
2. Tersedia petugas yang kompeten dan Penanggung jawab farmasi, Kesesuaian dengan SK tentang persyaratan penanggung jawab dan
0
pengalaman yang memadai melaksanakan petugas radiodiagnostik persyaratan petugas pemeriksaan radiodiagnostik, Pola
5
pemeriksaan radiodiagnostik. ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian
10
dengan persyaratan
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang 0
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. menginterpertasi hasil pemeriksaan radio 5
diagnostik 10
4. Petugas yang kompeten yang memadai, Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan kebijakan SK tentang ketentuan petugas yang 0
memverifikasi dan membuat laporan hasil memverifikasi dan membuat laporan hasil 5
pemeriksaan pemeriksaan radio diagnostik 10
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk Penanggung jawab Pemenuhan pola Pola ketenagaan, pemenuhan thd pola 0
memenuhi kebutuhan pasien radiodiagnostik ketenagaan dan tindak ketenagaan, tindak lanjut jika tidak sesuai 5
lanjut 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Maksud dan Tujuan :
• Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnostic perlu ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan
pemberi pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan diluar jam kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
• Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perhatian khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnostik yang dilaksanakan dengan kontrak pelayanan
oleh pihak diluar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan Puskesmas atau ketentuan dalam kontrak.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan 0
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 5
10
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan Penanggung jawab Monitoring ketepatan SPO monitoring ketepatan waktu, hasil 0
diukur, dimonitor, dan ditindaklanjuti radiodiagnostik waktu monitoring, dan tindak lanjut monitoring 5
10
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam Petugas radiodiagnostik Ketepatan waktu 0
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan penyampaian laporan hasil 5
pasien 10
 pemeriksaan
radiodiagnostik
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.5. Semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing diperiksa, dirawat dan di kalibrasi secara teratur, dan disertai catatan memadai yang dipelihara dengan baik.
Maksud dan Tujuan :
• Petugas radiologi bekerja untuk menjamin bahwa semua peralatan berfungsi dengan baik pada tingkatan yang dapat diterima dan aman bagi para operator. Program
o Identifikasi dan inventarisasi peralatan.
o Asesmen penggunaan peralatan melalui inspeksi, testing, kalibrasi, perawatan.
o Monitoring dan bertindak terhadap laporan peralatan bila ada peringatan bahaya, penarikan kembali, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
o Mendokumentasi program pengelolaan
• Frekuensi testing, perawatan, dan kalibrasi berhubungan dengan pemakaian peralatan dan riwayat pelayanannya didokumentasi /dicatat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Kerangka acuan atau panduan program 0
dan dilaksanakan radiodiagnostik pemeliharaan pemeliharan peralatan radiologi 5
10
2. Program termasuk inventarisasi peralatan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan program, Daftar inventaris 0
radiodiagnostik pemeliharaan 5
10
3. Program termasuk inspeksi dan testing Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan program, jadual inspeksi dan testing, 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan bukti inspeksi dan testing 5
10
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, 0
peralatan radiodiagnostik pemeliharaan bukti kalibrasi dan perawatan 5
10
5. Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan program Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti 0
radiodiagnostik pemeliharaan monitoring, bukti tindak lanjut 5
10
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi 0
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan peralatan 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Maksud dan Tujuan :
• Kebutuhan akan film, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur untuk menjamin pelayanan dapat diberikan sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya
film, reagensia dan perbekalan penting lain perlu dilaksanakan secara efektif.
• Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi pembuat menjamin
akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan SK tentang film, reagensi, dan perbekalan yang 0
penting ditetapkan harus disediakan 5
10
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting Petugas radiodiagnostik Ketersediaan film, 0
lain tersedia. reagensia, dan perbekalan 5
10
3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi Petugas radiodiagnostik Pelaksanaan SPO SPO penyimpanan dan distribusi perbekalan 0
sesuai dengan pedoman 5
10
4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik Penanggung jawab Monitoring ketersediaan SPO monitoring ketersediaan perbekalan, hasil 0
untuk akurasi dan hasilnya. radiodiagnostik perbekalan monitoring, dan tindak lanjut 5
10
5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap Pemberian label pada semua perbekalan 0
dan akurat 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
• Pelayanan radiodiagnostik yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang yang kompeten sesuai dengan pelatihan yang terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan radiologi.

• Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan oleh petugas
radiografer yang kompeten.
• Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk:
o Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi
o Mempertahankan (maintaining) setiap program kontrol mutu yang perlu
o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar
o Memonitor dan mereview semua pelayanan radiologi yang tersedia
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan seorang Kepala Puskesmas, Kesesuai thd persyaratan SK tentang persyaratan penanggung jawab 0
yang kompeten penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik 5
10
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas Penanggung jawab, Petugas Kesesuaian thd SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan 0
yang kompeten radiodiagnostik persyaratan 5
10
3. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab Pengembangan kebijakan Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur,
0
mengembangkan, melaksanakan, radiodiagnostik prosedur, monitoring pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan
5
mempertahankan kebijakan dan prosedur pelaksanaan pelayanan tindak lanjut
10
ditetapkan dan dilaksanakan. radiodiagnostik
4. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab monitoring admistrasi SPO monitoring administrasi radiodiagnostik 0
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan radiodiagnostik radiodiagnostik 5
dan dilaksanakan. 10
5. Penanggungjawab pelayanan radiologi Penanggung jawab Pelaksanaan program Panduan pengendalian mutu pelayanan 0
mempertahankan program kontrol mutu radiodiagnostik pengendalian mutu radiodiagnostik, pelaksanaan pengendalian, 5
ditetapkan dan dilaksanakan. pelaporan, tindak lanjut 10
6. Penanggungjawab pelayanan memantau dan Penanggung jawab, Petugas Pelaksanaan pemantauan Hasil pemantauan dan review pelayanan 0
mereview pelayanan radiologi yang disediakan radiodiagnostik dan review serta tindak radiologi, tindak lanjut hasil pemantauan dan 5
lanjut review 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.3.8. Ada prosedur kontrol mutu, dilaksanakan dan didokumentasikan.
Maksud dan Tujuan :
• Sistem kontrol mutu yang baik adalah penting untuk dapat memberikan pelayanan radiodiagnostik yang unggul.

• Prosedur kontrol mutu termasuk:

o Validasi metode tes yang digunakan untuk akurasi dan presisi
o Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten
o Langkah perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan (deficiency) teridentifikasi..
o Pendokumentasian hasil dan langkah-langkah perbaikan.
 Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
2. Program kontrol mutu termasuk validasi Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu
metode tes. radiodiagnostik pengendalian mutu 0
5
10

3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
harian hasil pemeriksaan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
cepat bila ditemukan kekurangan. radiodiagnostik pengendalian mutu 5
10
5. Program kontrol mutu termasuk Penanggung jawab dan petugas Pelaksanaan program Panduan program pengendalian mutu 0
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah radiodiagnostik pengendalian mutu 5
perbaikan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen informasi – rekam medis
Standar :
8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria :
8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan istilah yang dipakai

Maksud dan Tujuan :

• Standarisasi terminologi, definisi, kosa kata dan penamaan memfasilitasi pembandingan data dan informasi di dalam maupun di luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode
diagnosa dan kode prosedur/tindakan mendukung pengumpulan dan analisis data.

• Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk daftar “yang tidak boleh digunakan“. Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Terdapat standardisasi kode klasifikasi SK tentang standardiasi kode klasifikasi Klasifikasi 0
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan diagnosis dan terminologi yang digunakan diagnosis 5
sistematis 10
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi diagnosis Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan Klasifikasi 0
dan terminology yang disusun oleh Puskesmas terminologi di puskesmas diagnosis 5
(minimal 10 besar penyakit) 10
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan Pembakuan singkatan yang digunakan Standar pelayanan 0
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan rekam medis 5
standard nasional atau local. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggungjawab pekerjaan
Maksud dan Tujuan :
• Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga merupakan alat komunikasi yang penting. Agar informasi ini berguna dan
mendukung asuhan pasien keberlajutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan setiap saat dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
• Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua praktisi kesehatan pasien tersebut.Kebijakan Puskesmas mengidentifikasi praktisi kesehatan mana saja yang mempunyai
akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses SK dan SPO tentang akses thd rekam medis 0
petugas terhadap informasi medis 5
10
2. Akses petugas terhadap informasi yang Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd 0
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan rekam medis 5
tanggung jawab 10
3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan Petugas rekam medis Pelaksanaan akses thd 0
sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekam medis 5
10
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut Kepala Puskesmas, Pertimbangan pemberian 0
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan penanggung jawab hak akses 5
keamanan informasi 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.4.3. Adanya sistem yang memandu penyimpanan dan pemrosesan rekam medis
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas menetapkan dan melaksanakan suatu kebijakan yang menjadi pedoman retensi berkas rekam medis pasien dan data serta informasi lainnya.Berkas rekam medis klinis pasien, serta data dan informasi
lainnya disimpan (retensi) untuk suatu jangka waktu yang cukup dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum,
riset dan pendidikan.Kebijakan tentang penyimpanan (retensi) konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi tersebut.Ketika periode retensi yang ditetapkan terpenuhi, maka berkas rekam medis klinis
pasien dan catatan lain pasien, data serta informasi dapat dimusnahkan dengan semestinya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi Rekam medis Pelaksanaan kebijakan SK pelayanan rekam medis dan metoda
0
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang identifikasi 5
baku 10
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan Petugas rekam medis Pelaksanaan Kebijakan SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan,
dokumentasi memudahkan petugas untuk dokumentasi rekam medis 0
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun 5
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada 10
pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan Petugas rekam medis Pelaksanaan penyimpanan SK dan SPO penyimpanan rekam medis
0
berkas rekam medis dengan kejelasan masa rekam medis
5
retensi sesuai peraturan perundangan yang
10
berlaku.
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang identifikasi pasien, dokumentasi prosedur kajian, masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Maksud dan Tujuan :
• Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan pelayanan, memantau kemajuan respons pasien terhadap asuhan yang diberikan.Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
kelengkapan rekam medis.
• Puskesmas wajib menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam menjaga data dan informasi yang sensitif. Keseimbangan antara berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data
diatur. Puskesmas menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya : rekam medis pasien, data riset dan lainnya)
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis, Rekam medis Isi rekam medis SK tentang isi rekam medis 0
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas 5
asuhan yang diberikan 10
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut Penanggung jawab dan Petugas Penilaian kelengkapan dan SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi
0
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis rekam medis ketepatan isis rekam medis rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian, hasil
5
dan tindak lanjut penilaian
10
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam Petugas rekam medis Pelaksanaan SPO SPO kerahasiaan rekam medis 0
medis 5
10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Keamanan Lingkungan
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perijinan yang berlaku.
Kriteria :
8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik bangunan puskesmas
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh petugas yang kompeten.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal Skor
sebagai acuan
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau petugas pemeliharaan pelaksanaan kebijakan, SK dan SPO pemantauan lingkungan fisik 0
secara rutin. lingkungan SPO dan pemantauan puskesmas, Jadual pelaksanaan, bukti 5
lingkungan pelaksanaan 10
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan petugas pemeliharaan pelaksanaan SPO SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi 0
sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain, bukti 5
periodic oleh petugas yang diberi tanggung jawab pemantauan dan tindak lanjut 10
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah petugas pemeliharaan Pelaksanaan pelatihan SPO jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,
0
listrik/api apabila terjadi kebakaran lingkungan penggunaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika
5
simulasi jika terjadi terjadi kebakaran
10
kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, SK dan SPO pemantauan, pemeliharaan dan 0
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan perbaikan sarana dan peralatan 5
10
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO 0
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur lingkungan 5
dan jadual yang ditetapkan 10
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, 0
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan pemeliharaan, dan perbaikan 5
dan perbaikan yang telah dilakukan. 10
≥ 80% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian
 < 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai
Maksud dan Tujuan :
• Puskesmas mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan dan limbah berbahaya . Bahan berbahaya dan limbahnya tersebut meliputi bahan kimia, bahaN, gas dan uap berbahaya serta limbah medis
dan infeksius lain sesuai ketentuan. Puskesmas harus menyusun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan menetapkan proses untuk :
o inventarisasi bahan dan limbah berbahaya;
o penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya;
o pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya;
o pembuangan limbah berbahaya yang benar;
o peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (spill) atau paparan (exposure);
o pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan/lisensi atau ketentuan persyaratan lainnya;
o pemasangan label yang benar pada bahan dan limbah berbahaya.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi, petugas Pelaksanaan SPO SK dan SPO inventarisasi, pengelolaan, 0
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan radiodiagnostik, petugas penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya 5
penggunaan bahan berbahaya pemeliharaan 10
2. Ditetapkan kebijakan dan prosedur petugas pemeliharaan Pelaksanaan SPO SK dan SPO pengendalian dan pembuangan 0
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya lingkungan limbah berbahaya 5
10
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanggung jawab prosedur penanganan bahan berbahaya, bukti 0
prosedur penanganan bahan berbahaya radiodiagnostik, penganggung pemantauan, dan tindak lanjut 5
jawab pemeliharaan 10
lingkungan
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanggung jawab prosedur penanganan limbah berbahaya, bukti
0
prosedur penanganan limbah berbahaya. radiodiagnostik, penanggung pemantauan, dan tindak lanjut
5
jawab pelayanan klinis
10
penganggung jawab
pemeliharaan lingkungan
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang kompeten
Maksud dan Tujuan :
• Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Puskesmas menyusunrencana tahunan yang meliputi:
a). Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan
adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b). Bahan berbahaya, yang meliputi: penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c). Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif
d). Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindung properti dan penghuninya dari kebakaran dan asap.
e). Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan.
f). Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian

• Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang merefleksikan keadaan keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas. Ada proses untuk mereview dan meng-update
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada rencana program untuk menjamin Panduan program keamanan lingkungan fisik 0
lingkungan fisik yang aman puaskesmas 5
10
2. Ditetapkan petugas yang bertanggungjawab SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
dalam perencanaan dan pelaksanaan program lingkungan fisik puskesmas
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
0
5
10

3. Program tersebut mencakup perencanaan, Penanggung jawab program Pelaksanaan program. Panduan program keamanan lingkungan fisik
0
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, puaskesmas memuat: perencanaan,
5
pemantauan, dan evaluasi pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
10
pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak Penanggung jawab program Pelaksanaan monitoring, Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. evaluasi dan tindaklanjut lanjut
pelaksanaan program 0
5
10
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Peralatan
Standar :
8.6. Peralatan dikelola dengan tepat.
Kriteria :
8.6.1. Peralatan ditempatkan di lingkungan pelayanan dengan tepat
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjaga agar peralatan siap pakai dan dalam kondisi baik pada saat dibutuhkan maka Puskesmas perlu menetapkan ketentuan dan prosedur kebersihan dan sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan, dan
menempatkan alat yang siap pakai pada tempat yang tepat sesuai persyaratan dan fungsi alat.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO SK dan SPO memisahkan alat yang bersih dan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang kotor, alat yang memerlukan
0
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan
5
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat
10
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
persyaratan khusus untuk peletakannya peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Petugas pengelola instrumen Pelaksanaan SPO SPO sterilisasi 0
perlu disterilkan 5
10
3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan Kepala Puskesmas, Petugas Pelaksanaan pemantauan SPO pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
prosedur secara berkala pemantau pengelola instrumen pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK
petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan 0
5
10

4. Apabila memperoleh bantuan peralatan, Kepala Puskesmas, Pelaksanaan SPO SK dan SPO tentang bantuan peralatan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun bendaharawan barang, petugas
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi pengelola instumen
alat tersebut dapat dipenuhi.
 ≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis, Puskesmas : o melakukan inventarisasi
peralatan medis;
o melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur;
o melakukan uji coba peralatan medis sesuai dengan penggunaan dan ketentuannya;
o melaksanakan pemeliharaan
o melakukan inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
o memastikan bahwa alat yang perlu dikalibrasi, dilakukan kalibrasi sesuai peraturan perundangan yang berlaku

• Pemeliharaan alat dilakukan oleh petugas yang kompeten yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.Peralatan diperiksa dan diuji coba sejak masih baru dan seterusnya, sesuai umur dan penggunaan peralatan
tersebut atau sesuai instruksi pabrik.Pemeriksaan, hasil uji coba dan setiap kali pemeliharaan, dan kalibrasi didokumentasikan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada 0
di Puskesmas 5
10
2. Ditetapkan penanggung-jawab pengelola alat SK penanggung jawab pengelolaan peralatan 0
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis dan kalibrasi 5
secara teratur, dan ada buktinya 10
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing, Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan SPO SPO kontrol peralatan, testing, dan perawatan 0
dan perawatan secara rutin peralatan secara rutin untuk peralatan klinis yang 5
digunakan 10
4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan. Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan pemantauan Dokumentasi hasil pemantauan
peralatan
0
5
10
5. Ditetapkan kebijakan dan prosedur penggantian Penanggung jawab pengelolaan Pelaksanaan penggantian SPO penggantian dan perbaikan alat yang rusak 0
dan perbaikan alat yang rusak agar tidak peralatan dan perbaikan alat yang 5
mengganggu pelayanan. rusak 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
STANDAR, KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN sebagian
< 20% tidak
terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia
Standar :
8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yang baku.
Kriteria :
8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yang efektif
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka Puskesmas perlu menetapkan kebijakan dan prosedur kredensial yang meliputi penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk
persyaratan sertifikasi, lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi kecukupan kebutuhan tenaga klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Kepala puskesmas, Penghitungan pola Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi 0
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan penanggung jawab pelayanan ketenagaan tenaga yang memberi pelayanan klinis 5
kualifikasi. klinis 10
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk Kepala puskesmas, Penilaian kualifikasi SPO penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan 0
memberikan pelayanan yang sesuai dengan penanggung jawab pelayanan tenaga kewenangan 5
kewenangan klinis 10
3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup Kepala puskesmas, Pelaksanaan kredensial SPO kredensial, tim kredensial, bukti bukti 0
sertifikasi dan lisensi penanggung jawab pelayanan sertifikasi dan lisensi 5
klinis 10
4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi Kepala puskesmas, Peningkatan kompetensi SPO peningkatan kompetensi, pemetaan 0
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan penanggung jawab pelayanan petugas pemberi kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, 5
kualifikasi klinis pelayanan klinis bukti pelaksanaan 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.2. Adanya proses yang menjamin kesesuaian antara pengetahuan dan keterampilan tenaga dengan kebutuhan pasien
Maksud dan Tujuan :
• Agar pasien memperoleh asuhan klinis sesuai dengan kebutuhan dan dilaksanakan dengan optimal, perlu dilayani oleh tenaga klinis yang kompeten sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang
dibutuhkan.Puskesmas perlu melakukan penilaian kinerja tenaga klinis dan menyusun dan menerapkan rencana untuk peningkatkan kompetensi tenaga klinis dalam memberikan asuhan pada pasien.Tenaga klinis
mempunyai kewajiban untuk ikut berperan serta dalam meningkatkan kinerja tenaga kesehatan dan mutu pelayanan klinis.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan Kepala puskesmas, Pelaksanaan evaluasi SPO penilaian kinerja petugas pemberi 0
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala penanggung jawab pelayanan kinerja pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi 5
klinis dan tindk lanjut 10
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap Kepala puskesmas, Pelaksanaan analisi Bukti analisis, bukti tindak lanjut 0
hasil evaluasi penanggung jawab pelayanan kinerja dan tindak lanjut 5
klinis 10
3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan Petugas pemberi pelayanan Keterlibatan dalam SK tentang keterlibatan petugas pemberi 0
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu klinis peningkatan mutu pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis 5
pelayanan klinis pelayanan klinis 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan yang diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien

Maksud dan Tujuan :

• Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis, Puskesmas perlu merencanakan, dan memberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan kompetensi
melalui pendidikan dan/atau pelatihan.

Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia informasi mengenai peluang Bukti penyediaan informasi ttg peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan pendidikan dan pelatihan
yang memberikan pelayanan klinis
0
5
10
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas Petugas pemberi pelayanan dukungan pendidikan dan Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk 0
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan klinis pelatihan pendidikan dan pelatihan 5
peluang tersebut 10
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti kepala puskesmas, penanggung SPO evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan 0
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi jawab pelayanan klinis pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 5
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja. 10
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan 0
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang dilakukan pelatihan 5
oleh tenaga kesehatan. 10
≥ 80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi
KRITERIA, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% tidak terpenuhi
Kriteria :
8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dengan jelas dan dilaksanakan secara profesional dan legal dalam pelaksanaan asuhan
Maksud dan Tujuan :
• Untuk menjamin bahwa asuhan dilakukan oleh tenaga kesehatan yang tepat dan kompeten, maka harus ada kejelasan tugas dan wewenang untuk tiap tenaga kesehatan yang memberikan asuhan klinis di
Puskesmas.Dalam kondisi tertentu, jika tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan tidak tersedia, maka dapat ditetapkan tenaga kesehatan dengan pemberian kewenangan untuk menjalankan asuhan klinis
tertentu oleh pejabat yang berwenang.
Telusur Dokumen
Elemen Penilaian Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas Skor
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis 0
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan dan kewenangan klinis 5
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas 10
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang SK tentang pemberian kewenangan jika tidak
memenuhi persyaratan untuk menjalankan tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai 0
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan persyaratan, Bukti pemberian kewenangan 5
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu khusus pada petugas 10
untuk diberi kewenangan khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Kepala Puskesmas, Penilaian kompetensi Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian Penanggungjawab pelayanan petugas yang diberi petugas yang diberi kewenangan khusus, bukti 0
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang klinis kewenangan khusus penilaian 5
terkait dengan kewenangan khusus yang 10
diberikan
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas, Evaluasi dan tindak lanjut SPO evaluasi thd uraian tugas dan pemberian 0
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi Penanggungjawab pelayanan thd uraian tugas dan kewenangan pada petugas pemberi pelayanan 5
setiap tenaga kesehatan klinis kewenangan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut 10