Nama : L/P Nama Suami :

Tgl Lahir : Umur :

ASESMEN AWAL Pekerjaan :
Penjamin :
KLINIK KB
Alamat No Telp :

ASESMEN KEPERAWATAN
Tgl: Jam: Umur :
Sumber Data : Pasien Keluarga Lain-lain :……………………………………………………

Data Sosial Ekonomi :

Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Lain-lain :……………........................…

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah SD SMP SMA Lain-lain :…………

Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lain-lain:…………

Pekerjaan : Belum bekerja Bekerja Lain-lain :……………...…………………..

Tekanan Darah: / mmHg Frekuensi Nadi : x/menit

Tanda Vital :
Suhu : ⁰C Frekuensi Nafas: x/menit

Berat Badan : kg

Fungsional : Alat Bantu Ya Tidak

Prothesa ekstremitas Ya Tidak

Cacat Tubuh Ya Tidak

ADL Mandiri Dibantu

Status Psikologis : Cemas Takut Retardasi Mental : Tidak ada Lain-lain :……………
Hambatan Komunikasi : Tidak Ya :……………………………………………………………………….
SKRINING GIZI

IndikatorPenilaian Malnutrisi Skor

Apakah BB menurun 6 bulan terakhir  tidak (0)  tidak yakin (2)

Bila Ya, ada penurunan :
1 - 5 kg (1)  6 – 10 kg (2)
 11 – 15 kg (3)  >15 kg (4)
 Tidak tahu berapa kg penurunannya (2)
Apakah asupan makanan pasien berkurang  tidak( 0 ) TOTAL SKORE
karena penurunan nafsu makan/kesulitan  ya ( 1 )
menerima makanan ……………………..
(1)
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
(1)
Nama : Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis :

Page 1 of 4
Nyeri untuk dewasa dan anak > 9 tahun (Numeric Rating Scale)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

None Mild Moderate Savere

0 1–3 4–6 7 – 10
Keterangan :
0 = tidak ada nyeri
1 - 3 = nyeri ringan
4 - 6 = nyeri sedang
7 - 10 = nyeri berat

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi roda,
orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau
meja / benda lain sebagai penopang saat akan duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket TTD klg

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b Edukasi
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b Pasang pita kuning, edukasi

Nama dan Tanda tangan Perawat

Page 2 of 4
Nama : ............................................. No MR :
Tgl lahir : .............................................

ASESMEN DOKTER

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi :

Riwayat Obat yang diminum :

1.Riwayat Perkawinan : Bersuami: ya/tidak, Berapa lama:………………th/bln,

Berapa kali :……………x

2.Riwayat Anak : …………….Hidup:…………Mati :……………..

Persalinan/Riwayat Keguguran : …………. Paling kecil: …………..
Ginekologi : SC/Forcep? Vacuum, Iain-lain……………………………………………

Persalinan yang lalu :

3.Riwayat Kontrasepsi : Jenis KB : …………………..…… Lamanya: …………………………
Lain-lain :…………………………..………

4.Riwayat Menstruasi : Haid pertamakali : ……………….. th,

Haid teratur / tidak, siklus: ……………………..hari

5.Tanggal haid terakhir …………………………... Lama haid:……………… ,

banyak/sedang/sedikit, gumpal/biasa/encer,
warna:………………………
Nyeri haid :tidak/ya, sebelum/selama/setelahhaid, Iain-lain:………….

6.Keputihan : tidak/ya, Banyak/sedikit, lama: ………… warna: …………..

bau: …….…., gatal /tidak

Status Lokalis (O)

Page 3 of 4
Nama : Tgl. Lahir :
No. Rekam Medis :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosa :

Rencana Tindakan/Terapi :

…………….Tgl………..Jam:…………..
Nama dan Tanda Tangan Dokter

Page 4 of 4