Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PEMAKAIAN LEGALISIR STR

Dengan ini saya :

Nama : dr. Made Wirabhawa, M. Biomed., Sp.OT

Tempat, Tanggal Lahir : Kolaka, 5 Mei 1988

Asal FK : FK Universitas Udayana Denpasar

Alamat : Jl. Badak Agung XV No. 4 Denpasar

Memberikan Pernyataan Bahwa :

Legalisir STR sebanyak 3 (tiga) lembar tidak ada pemakaian untuk saat ini, sehingga ketiga
legalisir STRP kami serahkan kepada Ketua Konsil Kedokteran Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dalam rangka peningkatan kompetensi.

Denpasar,

Yang Memberi Pernyataan,

(dr. Made Wirabhawa, M. Biomed., Sp.OT)

Anda mungkin juga menyukai