2/20/19

Asuhan Keperawatan Tujuan Pembelajaran

Pasien yang Mengalami
Syok
Mahasiswa mampu menyusun
asuhan keperawatan pada klien
Ninuk Dian Kurniawati yang mengalami syok
2019

Pokok Bahasan Definisi

• Definisi syok • Syok merupakan manifestasi klinik dari kegagalan

• Jenis syok sirkulasi yang menyebabkan penggunaan oksigen
secara tidak adekuat dan mengakibatkan morbiditas
• Patofisiologi syok serta mortalitas pada pasien yang mengalaminya
(Vincent & De Backer, 2013).
• Asuhan keperawatan syok
• Syok adalah kondisi mengancam jiwa yang
diakibatkan ketidakmampuan sistem sirkulasi
menyuplai oksigen & nutrien ke jaringan, ditandai
dengan hipoksia dan ketidakadekuatan fungsi sel
yang menyebabkan kegagalan organ dan potensial
kematian (Kleinpell dalam Garretson, 2007).

Klasifikasi Syok dari Hinshaw dan

Syok Hipovolemik
Cox
Trauma
vaskuler
Syok
Hipovolemik Hemoragik
Dengue shock

Kardiogenik Syok
Hipovolemik
Dehidrasi diare

Syok Dehidrasi
Obstruktif Syok
hiperemesis

Nonhemoragik
Ileus

Distributif
Luka bakar

1
 2/20/19

Syok Obstruktif Syok Kardiogenik

Syok
Tamponade Cordis
Kardiogenik

Tension Disfungsi Disfungsi Gangguan

Pneumothoraks Disritmia
Syok Obstruktif sistolik diastolik Struktur

Emboli Pulmonal
IMA Hipertropi Ruptur septum,
Kardiomiopa ventrikel ruptur muskulus Bradiaritmia
Compartment ti Kardiomiop
papilaris, aneurisma
ventrikel,
Takiaritmia
Syndrome Hipertensi ati kardiomiopati,
emboli paru,
pulmonal trombus, tamponade
jantung, dll

Anafilaktik
Patofisiologi Syok
Septik
Syok Distributif
Neurogenik

Insufisiensi
Adrenal

Patofisiologi Syok
Patofisiologi Syok ↓ Tonus PD Kebocoran
kapiler
Kegagalan
pompa ↓ Volume

↓ Vol darah di sirkulasi

↓ CO
Metabolisme anaerob
Hipotensi & ↓ perfusi
jaringan Aktivasi RAA
Asidosis, Hiperkalemia,
toksis metabolik,
Stimulasi baroreseptor
kerusakan endotel, Oliguria
kematian sel
↑ stimulasi simpatis &
MODS sistem kardiovaskuler

↑ HR, ↑ kontraktilitas Konstriksi arteriol Konstriksi vena

↑ CO ↑ TD ↑ Venous return

2
 2/20/19

Patofisiologi Syok Hipovolemik

Medula HR, Metabolisme aerob à
Hemoragik: trauma, perdarahan GI, adrenal: kontrakti Sel anoksia
4
ruptur aneurisma katekolamin ↑ litas, SV anaerob
Non-hemoragik / kehilangan cairan:
Sistem saraf Penurunan Perfusi
diare, muntah, luka bakar
simpatis Jaringan

Mekanisme
Peningkatan kompensasi
Baroreseptor SVR gagal

Penurunan CO

Jika kehilangan
cairan berlanjut
Peningkatan Renin

Kerusakan m itokondria
Kem atian sel
MODS

Patofisiologi Syok Kardiogenik Syok Kardiogenik

Disfungsi sistolik: infark miokard, kardiomiopati, hipertensi pulmonal
Disfungsi diastolik: hipertropi ventrikel, kardiomiopati
Disritmia : bradiaritmia, takiaritmia ↓ curah jantung
Gangguan Struktur: stenosis atau regurgitasi, ruptur septal
Kompensasi ↑ volume darah Kompensasi pelepasan
aldosteron, ADH adekuat ↑ SVR
katekolamin
Pengosongan
ventrikel tdk efektif
Edema sistemik & ↑ preload, stroke
pulmonal volume dan HR

↑ kebutuhan oksigen miokard

Dispnea

↓ curah jantung

Kegagalan ↓ perfusi jaringan

sirkulasi dan Perfusi jaringan tdk
efektif iskemia
hipoperfusi Kerusakan
sistemik akibat metabolisme sel
Metabolisme sel rusak
disfungsi jantung
dalam memompa Disfungsi miokard
darah.

Patofisiologi Syok Obstruktif Patofisiologi Syok Distributif

Tamponade jantung, Tension pneumothorax, Emboli paru
Infeksi masif Cedera spinal Reaksi alergi
Kompresi Struktural Aktivasi CNS ↑ endotoksin, mediator Kehilangan tonus
Pelepasan histamin
& endokrin humoral & seluler simpatis

↓ alir balik vena

↓ outflow (aliran keluar) Kerusakan Dilatasi arteriol/venula/ Konstriksi
endotel Penurunan SVR secara masif otot polos

berkaitan dengan ↓ stroke volume

gangguan Trombosis ↓ Tekanan darah Bronkokonstriksi
mikrovaskul
mekanik venous return Udem laring
↓ curah jantung Permeabilit er↑
↓ venous return
dari arteri maupun as kapiler ↑
vena ke jantung Paru yg kolaps
↓ suplai oksigen seluler ↓ stroke volume
Pneumothorax Maldistribusi vol
Sumber: Lewis, S. L., Mediastinum terdorong darah sirkuler ↓ curah jantung
Heitkemper, M. M., & Dirksen, ↓ perfusi jaringan
S. R., O’Brien, P. G., & Bucher,
L.(2007). Medical surgical Vasokonstri ↓ suplai oksigen seluler
nursing. Vol. 2. 7th Ed. Kerusakan
St.Louis: Mosby Elsevier. ksi selektif
metabolisme sel Kebutuhan
Hipermetab ↓ perfusi jaringan
O2 sel↑
olisme
Kerusakan
Vena Cava Jantung metabolisme sel

3
 2/20/19

Patofisiologi Syok Septik Patofisiologi Syok Anafilaktik

• Pada suatu kondisi sensitiasi yang

mengaktivasi pelepasan histamin
akan menyebabkan serangkaian
reaksi tubuh yang fatal.
• Vasodilatasi sistemik
• Bronkospasme
• Angioedema
• Pada syok anafilaktoid, aktivasi sel
mast terjadi tanpa melalui sensitisasi
imunoglobulin E.

Reaksi imunologik berefek sistemik, menyebabkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas

dan penurunan perfusi. Trombosis mikrovaskuler (Disseminated Intravascular Coagulation),
menyebabkan iskemik jaringan sehingga terjadi kegagalan multiorgan.

Tahap Syok (the stages of shock)

Pengkajian
Initial Compensatory Progressive Refractory

– Airway, Breathing, Circulation (ABC)

– Tanda/Gejala Syok: • Metabolisme aerob à • Saraf simpatis • Imbalans elektrolit • Kerusakan ireversibel
anaerob menstimulasi : • Asidosis metabolik sel dan organ
Perifer ↓ nadi perifer, kulit dingin dan • ↑ pelepasan • Asidosis respiratorik
lembap/basah, CRT > 2 detik, pucat, • ↑ kadar asam laktat katekolamin • Edema perifer • Kematian
sianosis • Kontraktilitas • Takiaritmia ireguler
• Perubahan tanda klinis jantung • Hipotensi
Renal output urine <0,5 mg/kg/jam, ↑ ureum, ↑ blm tampak • Pucat
kreatinin, ↑ BJ urine • Respons • Kulit dingin
neurohormonal: • Penurunan tingkat
Serebral ansietas, pusing, agitasi, ↓ kesadaran vasokonstriksi & aliran kesadaran
darah prioritas ke organ
Kardiopulmonal ↓ TD, takikardia, disritmia, ↓ JVP, ↓ CVP,
vital
takipnea, ↓ SpO2, gagal napas.
• Pelepasan aldosteron:
Gastrointestinal ↓ bunyi usus, ileus paralitik, ↓ output urin (<30
hiper/hipoglikemia menit)
Hepatik ↑ enzim liver (ALT, AST) dan laktat • ↑ frekuensi jantung

• ↑ kadar glukosa

JENIS SYOK
Hipovolemik Distributif Kardiogenik Obstruktif
Meningkat
(Normal pada Dapat
HR Meningkat syok meningkat Meningkat
neurogenik) atau menurun

JVP Menurun Menurun Meningkat Meningkat

TD Menurun Menurun Menurun Menurun

Hangat
Kulit Dingin (Dingin pd Dingin Dingin
syok berat)

CRT Lambat Lambat Lambat Lambat

4
 2/20/19

Diagnosa Keperawatan Diagnosis Keperawatan pada Syok

• Perfusi jaringan perifer tidak efektif,
Gangguan sirkulasi spontan b.d abnormalitas berhubungan dgn:
– Penurunan volume darah
kelistrikan jantung, abnormalitas fungsi sistem – Penurunan kontraktilitas jantung
kardiovaskuler – Gangguan aliran darah sirkulasi

Risiko perfusi miokard tidak efektif – Vasodilatasi yang luas

Penurunan curah jantung berhubungan Diagnosa lain yang mungkin muncul:

dengan perubahan preload; kontraktilitas;
afterload; blokade simpatis
• Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan
darah aktif, perpindahan cairan ke interstisial
• Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolik
•

Intervensi Keperawatan Teknik Mengontrol Perdarahan

Penanganan Gawat Darurat di IGD
– Airway : menjamin jalan napas paten
– Beathing : memberikan oksigen à pertahankan
SaO2 > 95%
– Circulation :
Hentikan perdarahan eksternal dgn penekanan
langsung
Pasang akses IV berukuran besar (No. 14 atau 16)
Pemberian cairan hangat dengan tetesan cepat
Beri posisi syok (modified Tredelenburg)
Teknik penekanan langsung (direct pressure) untuk
menghentikan perdarahan

Pemberian Posisi pada Syok

• Angkat kaki Pada pasien trauma , ABCDEFG
setinggi ±30 cm – Disability : Periksa tingkat kesadaran, respons pupil dan fungsi
• 300-500 cc sensorik & motorik
darah dari kaki – Exposure : Periksa seluruh permukaan tubuh. Periksa DOTS :
• D – deformity (deformitas)
pindah ke
• O - open wounds (luka terbuka)
sirkulasi sentral
• T - tenderness (nyeri tekan)
• Kontraindikasi • S – swelling (bengkak)
pada trauma – Folley catheter : Kateter urine untuk penilaian produksi urine
servikal !! Hanya boleh dipasang jika tdk ada ruptur uretra (dipastikan
Sumber : firstaidcourses.ca dengan rectal touche)
Gastric tube : NGT untuk dekompresi lambung à minimalkan
–
aspirasi

5
 2/20/19

Intervensi Keperawatan Intervensi Keperawatan (lanjutan ...)

Penanganan Lanjut • Monitor:

• Pertahankan patensi airway – Status kardiopulmonal : HR dan irama; RR; TD;
• Pertahankan oksigen sesuai kebutuhan pasien MAP; warna, suhu, kelembapan kulit, CRT, bunyi
• Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanik paru.

(jika perlu), kebanyakan tidak perlu. – Status oksigensi: oksimetri nadi, AGD
• Pertahankan kateter IV. Akses vena sentral jika – Status cairan: I & O; BB harian, jumlah & tipe
memungkinkan drainage (chest tube, nasogastrik, luka).
• Beri cairan sesuai order (kristaloid, koloid, – Status neurologis: tingkat kesadaran
produk darah) – Nilai serum serial: Ht, Hb, aPTT
• Beri dukungan psikososial
• Monitor perkembangan komplikasi

Monitoring Syok Cardiac Output

Jenis Syok MAP CVP PCWP CO SVR SVO2 Laktat

Hipovolemik ↓ ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑

Kardiogenik ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Obstruktif ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↓ ↑
Distributif ↓ ↓ ↓ ↑ ↓ ↑ ↑

PRINSIP PENGGANTIAN CAIRAN

Perdarahan Dehidrasi Plasma

Penanganan Spesifik Syok Hipovolemik

Tentukan EBV: % BB Combustio/DSS
EBV=70%BBml
– Hentikan kehilangan cairan
Perkiraan kehilangan Baxter/Evans
– Kembalikan volume sirkulasi cairan
Tentukan kelas syok
– Resusitasi cairan dengan 3:1 rule berdasar trauma satus =
mengetahui % kehilangan Pierce
(3 mL kritaloid untuk tiap 1 mL estimasi kehilangan darah)
3-5% 5-8% 8-10%
BB BB BB
!! Kaji tanda kelebihan volume cairan Tentukan EBL
= % x EBV

< 15% 15-30% 30-40% > 40 %

36

6
 2/20/19

Trauma status Giesecke & Resusitasi Cairan

Resusitasi Pada Hemoragi
KELAS I KELAS II KELAS III KELAS IV
Posisi syok
Persentase

C
kehilangan darah <15% 15% - 30% 30% - 40% >40%
Pasang infus
Kehilangan darah
dobel (ml)* < 750 750 – 1500 1500 – 2000 > 2000
Ambil sampel
darah untuk Frekuensi nadi <100 >100 >120 >140
donor Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun
(20-40cc)/kg/10-20
Perkirakan vol darah mnt Frekuensi napas 14 – 20 20 – 30 30 – 40 >35
Atau
yg hlg: cth BB 50 kg Infus RL 1000 20 cc/kg/grojok-cepat Capillary Reffill Normal Lambat (>2 dtk) Lambat (>2 dtk) Tdk terdeteksi
(+1000 lagi) Diulangi lagi
20 cc/kg/grojok-cepat Ekstremitas Normal Pucat Pucat Pucat & dingin
Pemilihan jenis: Perfusi jelek, N > Produksi urin
Kristaloid Perfusi HKM, N <
(ml/jam) >30 20 – 30 10 - 20 0 - 10
100, T sist > 100 100, T < 100
• RL, NaCL 0,9%, RA: 2-4 x
EBL Tambah RL lagi s.d 2- Gelisah, agresif, Gelisah, Ngantuk, bingung,
Lambatkan Status mental Sadar, haus
• NaCl 5% atau 7,5%: 1/3- infus 4x Vol Perdarahan haus agresif, ngantuk tdk sadar
1/5 x EBL
Koloid Penggantian cairan Kristaloid Kristaloid
Kristaloid Kristaloid
Gelatin: 2x EBL; dextran (hukum 3:1) dan darah dan darah
HES= 1x EBL 37
*) Pada pasien dengan BB 70 kg

Kehilangan Darah Internal

Berdasarkan Fraktur Cara Penggantian Cairan/Darah

Tulang Kehilangan Darah (mL) Estimasi

kehilangan Penggantian cairan
Iga 125 darah
Radius atau ulna 250 – 500 1000 ml 3000 ml kristaloid ,atau
Humerus 500 – 750 1000 ml koloid
1500 ml 1500 ml kristaloid dan 1000 ml koloid , atau
Tibia atau fibula 500 – 1000
4500 ml kristaloid
Femur 1000 – 2000 2000 ml 1000 ml kristaloid, 1000 ml koloid dan 2 unit darah, atau
Pelvis 1000 - masif 3000 ml kristaloid dan 2 unit darah

Sumber: McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital
trauma life support. 5th Ed. USA: Mosby.

Cara Rehidrasi Pada Dehidrasi

Derajad Dehidrasi (Kriteria Pierce) Contoh BB 50 kg
Defisit ECS 10%
Syok BB= 10% x 50 lt =
Rehidrasi super cepat: Kristaloid
Gejala Ringan (3-5% Sedang (6-8% Berat (> 10% bolus 20-40ml/kg 10-20 mnt
5000 cc

BB) BB) BB) Misal 2000 cc

Cek Hemodinamik
Turgor Berkurang ↓ Sangat ↓
Jelek:
Lidah Normal Lunak Kecil keriput Ulangi 20-40 ml/kg selama 10-20 mnt
HKM
Mata Normal Cowong Sangat cowong
Ubun-ubun Normal Cekung Sangat cekung Bolus stop Cek Hemodinamik

Rasa haus + ++ +++ Sisa defisit= 5000-

2000=3000 cc
HKM Jelek:
Nadi ↑ ↑↑ kcl lemah ↑↑↑ sgt kcl, Ulangi 20-40 ml/kg selama
10-20 mnt
TTB 50% 8 jam I 1500 cc 50% 16 jam II
Tensi ↓ ↓↓ ↓↓↓ TTU Cek Hemodinamik
+ Cairan rumatan 24 jam Maintenance
Urin ↓ ↓↓ pekat ↓↓↓ anuria 40-50 cc/KgBB/hr = 2000 cc dst
41 42

7
 2/20/19

Penanganan Spesifik Syok Kardiogenik

Cairan intravena untuk penanganan syok Penilaian

Masalah Utama
Jenis Keterangan
Kristaloid Ringer lactate (RL) • Lebih Murah Volume Pompa Irama
Normal saline (NaCl) • Efek samping minimal
• Waktu paruh pendek
Gelofusine • Lebih mahal Cairan TDS >100 TDS 70-100 mm Hg TDS 70-100 mm Hg TDS <70 mm Hg
takiaritmia atau
Koloid Produk darah
mm Hg tanpa tanda syok dengan tanda syok dengan tanda syok

Haemaccel • Efek samping lbh banyak bradiaritmia?

• Waktu paruh 4-6 jam Volume
Dextran 70
Hetastarch ekspander Vasodilator:
Nitrogliserin IV
Inotropik:
Dobutamin IV
Vasopressor:
Dopamin IV
Vasopressor kuat:
Norepinefrin IV

Plasma / albumin Oksigen 10-20 mcg/ 2-20 mcg/kg

/menit
5-15 mcg/kg/
menit
0,3-30mcg/
menit
menit Mandiri: Batasi demand O2
miokard, lingkungan tenang
Darah Whole blood dan nyaman, posisi, batasi
Packed red cell (PRC) aktivitas, kaji fungsi nafas

Tx umum: analgesik, sedatif, anti aritmia, inotropik, diuretik, O2

Tx lanjutan: pompa balon intra-aorta, angiografi, intervensi kardiovaskuler
perkutan, bedah

Obat yang digunakan pada pasien syok kardiogenik

Obat Kelas Dosis Efek Nursing Implication
Optimalisasi Pengantaran Oksigen
Dobutamine Inotropik 2-40 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas • Berikan via central line
dan cardiac output • Monitor HR, TD
Dopamine Inotropik 5-20 mcg/kg/mnt ↑ kontraktilitas & (memperburuk hipotensi,
perlu tambahan
vasokonstriksi
vasopressor)
• Hentikan jika takidisritmia
• Monitor vasokontriksi perifer
pada dosis sedang - berat
Noradrenaline Katekolamin 2-30 mcg/mnt Vasokonstriksi à • Monitor HR > 100x
↑ resistensi • Monitor dispnea, edema
vaskuler perifer paru
• Monitor nyeri dada, disritmia
• Monitor gagal ginjal akibat
iskemia
Nitrogliserin Vasodilator Mulai 5 mcg/mnt ↓ preload & • Monitor TD dan HR. Refleks
Dosis max. 200 kebutuhan takikardia dapat terjadi
mcg/mnt oksigen miokard.
Memperbaiki
aliran darah
koroner
Sasada & Smith (2003), Lynn McHale-Wiegand & Carlson (2005)

Penanganan Spesifik Syok Septik

Resusitasi cairan dalam jumlah banyak: 6 – 10 L

kristaloid dan 2 – 4 L koloid pada 6 jam pertama untuk mencapai taget CVP
8 -12 mmHg

Setelah CVP tercapai 8 – 12 mmHg, namun:

MAP < 60 mmHg à beri agen vasoaktif (dopamin).
SaO2 < 70% à transfusi PRC untuk mencapai Ht 30%

Mulai antibiotik spektrum luas dalam 1 jam pertama

Kultur (darah, eksudat, urine, sputum) untuk antibiotik spesifik

8
 2/20/19

Anafilaktik Terapi Spesifik Syok Anafilaktik

• Epinephrine à vasokonstriksi
Pertahankan keadekuatan airway: perifer, bronkhodilatasi dan menekan
efek histamine.
• Bronkodilator dgn nebulizer lebih efektif Epinephrine/Adrenaline 0,3 – 0,5 mg
• Intubasi endotrakeal atau IM atau IV diulang hingga kondisi
krikotiroidotomi (jika perlu) stabil
Cegah HAIS, monitor respons thd obat-darah-produk
• Anti histamin: Diphenhydramine
darah, posisi semi fowler, kenyamanan untuk pruritus
(Benadryl) à memblok pelepasan
histamin akibat reaksi alergi
• Anti ulkus
• Kortikosteroid
• Vasodilator
• O2
• Anti infeksi

Penanganan Spesifik Syok Neurogenik Penanganan Spesifik Syok Obstruktif

• Stabilisasi spinal (misal cervical collar) à mencegah Kenali sedini mungkin agar
bertambahnya kerusakan spinal cord
obstruksi
– dapat diatasi segera
• Hati-hati pemberian cairan karena hipotensi
Atasi penyebab obstruksi:
bukan akibat kehilangan cairan
• Pantau hipotermia akibat disfungsi hipotalamus •– Cardiac tamponade à
pericardiosentesis
• Monitor status neurologis Pericardiosentesis
TERAPI:
• Tension pneumothorax à needle Sumber: http://img.webmd.boots.com
• Passive ROM teratur
• Anti koagulan
decompression atau chest tube
• Monitor emboli paru insertion
• Oksigen
• Stoking anti emboli • Emboli paru à terapi trombolitik
• Vasopressor (phenilephrine) à
• Pertahankan suhu tubuh mempertahankan TD dan
untuk mengembalikan sirkulasi paru
perfusi organ dan sisi kiri jantung
• Atropine à mengatasi
bradikardia
• Methylprednisolone à cegah
kerusakan sekunder spinal cord
Needle decompression
akibat pelepasan mediator Sumber:www.civiliandefenseforce.com
kimia

Referensi
Evaluasi ATLS Student Course Manual 9th Ed; American College of Surgeons; 2012
Kriteria Hasil: Bratawidjaja KG, Rengganis I. (2009). Imunologi Dasar Edisi 8. Jakarta: Balai Penerbit FKUI
Cherkas, D. (2011). Traumatic hemorrhagic shock: Advances in fluid Management. Emergency
Perfusi jaringan akan optimal, dengan kriteria: Medicine Practice, 13, 11, 1-20.
• Kulit hangat, tidak pucat & turgor normal Cunningham FG, Leveno KJ,Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ et al. William Obstetrics 23rd Edition.
2010. 1050-1051
• Capillary refill time (CRT) < 2 detik
Garrtson, S & Malberti, S. (2007). Understanding hypovoleamic, cardiogenic and septic shock.
• Vena jugular tdk kolaps/distensi Nursing Standard, 50,21, 46-55.
• TD ±20 mmHg dari TD pre-syok, MAP (Mean arterial pressure) Hand, H (2001). Shock. Nursing Standard, 15, 48, 45-52.
Jordan, K.S. (2000). Emergency Nursing Core Curriculum. USA: Emergency Nurses
65 mmHg, Tekanan darah mendekati 120/80 atau HR menurun Association.
dari kondisi syok Leksana E. Pengelolaan Hemodinamik. CDK 188 2011;38(7):537-40
Lewis, S. L., Heitkemper, M. M., & Dirksen, S. R., O’Brien, P. G., & Bucher, L. (2007). Medical
• Urine output ≥ 0,5 mL/kg/jam surgical nursing: Assesment and management of clinical Problems. Vol. 2. 7th Ed.
St.Louis: Mosby Elsevier.
• I & O seimbang
Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser DL, Jameson JL, et al. Harrison’s Principles of General
• HR 60-100 x/mnt, kuat dan teratur Internal Medicine 18th Edition. McGrawHill Medicine. 2012. 2215-45
• RR 10-20 x/mnt, teratur
• Status mental normal

9
 2/20/19

Referensi
Kumar R, Abbas AK, Falso N, Aster CJ. (2010) Pathologic Basis of Disease 8th Ed. Elsevier
Saunders.
McSwain & Frame (2003). PHTLS, Basic and advanced prehospital trauma life support. 5th Ed.
USA: Mosby.
McCance, K.L, & Huether, S.E (2006). Pathophysiology The Biologic Basic for Disease in Adults
and Children (5th ed). St. Louis Missouri: Elsevier Mosby.
Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2005). Brunner & suddarth’s textbook of
TERIMA KASIH
medical surgical nursing. Philadelphia: Lippincott.
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis: Elsevier.
Urden, L.D, Stacey, K.M, Lough, M.E . (2010) Critical Care Nursing: Diagnosis and
Management. St Louis Missouri: Mosby Elsevier.
Vincent JL, De Backer D. (2013). Circulatory Shock. New england Journal of Medicine. 369:1726-
1734
Vincent JL, Abraham E, Moore FA, Kochanek PM, Fink MP. Textbook of Critical Care 6th Edition.
Elsevier-Saunders. 677-83

56

10