Yang bertanda t a n g a n di b a w a h i n i ,

Nam a •
• I .! •

N a m a sekolah/madrasah : .r R. 6 S {<... 4- Tl)

NPSN : !;""
O ;J. O 3

• •

Alamat sekolah/madrasah: •
encl1d1kctn n o . ;.-z Deso

Dengan i n i menyatakan b a h w a :

1. Data y a n g d i b e r i k a n d a l a m d o k u m e n i n i a d a l a h b e n a r d a n s e s u a i d e n g a n

keadaan sesungguhnya.

2. S a y a b e rt a n g g u n g j a w a b a t a s j a w a b a n d a n p e r n y a t a a n y a n g d i b e r i k a n

dalam dokumen i n i .

3. Apabila Data I s i a n A k r e d i t a s i t i d a k s e s u a i d e n g a n keadaan

sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,

maka kami bersedia t i d a k d i l a k u k a n akreditasi dan/atau menerima

sanksi l a i n sesuai d e n g a n ketentuan y a n g berlaku.

Demikian p e r n y a t a a n i n i s a y a b u a t d e n g a n s e s u n g g u h n y a d a n p e n u h rasa

tanggung jawab.

'

.. 130
Di

adrasah,

ffe _ •
I

:! SON 1 I

. -
I
I
\
:,,:
�
R' I

,
,

'

( -

606/00/

ca ta tan:

ngan harus mengenai materai.

1 Tan da ta

. . SDIMI _ © 2017 BAN-SIM

/nstrumen Akfed1tas1