KUESIONER

M1 (KETENAGAAN)

Keterangan Jawaban :
1. Sangat kurang atau tidak pernah.
2. Cukup atau kadang-kadang.
3. Baik atau sering.
4. Sangat baik atau selalu.

Beri tanda centang (√) pada jawaban Anda!

No. Pernyataan 1 2 3 4
1. Bagaimana struktur organisasi
yang telah berjalan di ruangan?
Apakah Anda
merasa puas dan sesuai dengan
kemampuan perawat di
bidangnya?
2. Bagaimana pembagian tugas
yang dilakukan di ruangan?
Apakah sudah sesuai
dengan struktur organisasi yang
telah ada?
3. Bagaimanakah kinerja ketua
tim/PP menurut Anda? Apakah
kompeten dengan
tugas-tugasnya?
4. Apakah Anda merasa
membutuhkan kesempatan untuk
meningkatkan
kemampuan kerja melalui
pelatihan/pendidikan tambahan?
Berikan alasannya.
5. Bagaimana kebijaksanaan rumah
sakit mengenai pemberian
beasiswa atau
pelatihan pendidikan
keperawatan? Apakah Anda
merasa puas?
6. Bagaimana jumlah pendapatan
yang diterima plus insentif yang
diterima saudara
sudah sesuai dengan latar
pendidikan Anda? Apakah Anda
merasa puas?
 7. Apakah ada kesempatan untuk
mengambil cuti dalam waktu 1
minggu?
8. Dengan tingkat ketergantungan
pasien yang ada di ruangan,
bagaimana tingkat
beban kerja di ruangan menurut
Anda?
9. Apakah jumlah perawat dan
pasien di ruangan sudah sesuai
menurut Anda?

KUESIONER

M2 (SARANA DAN PRASARANA)

Beri tanda centang (√) pada jawaban Anda!

No. Pernyataan Ya Tidak

1.
Apakah tata letak gedung ruangan sudah sesuai
dengan standar pelayanan?
2.
Apakah faslitas di ruangan Anda sudah lengkap
untuk perawatan pasien sesuai dengan standar
yang berlaku?
3.
Apakah peralatan kesehatan di ruangan Anda
sudah lengkap untuk perawatan pasien?
4.
Apakah jumlah alat yang tersedia sesuai dengan
rasio pasien? Apakah Anda berencana untuk
menambah peralatan perawatan?
5.
Apakah semua perawat mengerti cara
menggunakan semua alat-alat perawatan?
6. Apakah persediaan consumable (alat habis pakai)
selalu tersedia sesuai yang dibutuhkan pasien?
7.
Apakah administrasi penunjang yang dimiliki
sudah memadai?
 KUESIONER

M3 (METODE ASUHAN KEPERAWATAN)

Angket M3–1 MAKP

Beri tanda centang (√) pada jawaban Anda!

No Pertanyaan Jawaban
Model asuhan keperawatan yang digunakan. Ya Tidak

1 Apakah model asuhan keperawatan yang digunakan perawat

di ruangan saat ini?
2 Apakah Anda mengerti/memahami dengan model asuhan
keperawatan yang digunakan saat ini?
3 Apakah model tersebut cocok digunakan di ruangan Anda?
4 Apakah model yang digunakan sesuai dengan visi dan misi
ruangan?
Efektifitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.
1 Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien? Rerata hari
2 Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
3 Apakah model yang digunakan saat ini
4 Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam pembiayaan?
5 Apakah model yang digunakan
Pelaksanaan
1 Apakah telah terlaksana
2 Apakah kontunuitas rencana keperawatan terlaksana?
3 Apakah Anda menjalankan kegiatan sesuai tupoksi?
Tanggung jawab dan pembagian tugas.
1 Apakah job description untuk Anda selama ini
2 Apakah Anda telah melakukan tugas sesuai dengan model
asuhan keperawatan yang saat ini digunakan ruangan?
3 Apakah Anda mengenal atau mengetahui kondisi pasien dan
dapat menilai tingkat kebutuhan?
Angket M3–2 TIMBANG TERIMA

Tulis jawaban Anda sesuai pertanyaan berikut!

No. Pertanyaan Jawaban

1. Berapa kali timbang terima dilakukan di
ruangan Anda?
2. Apakah timbang terima telah dilaksanakan
tepat waktu?
3. Apakah timbang terima dihadiri oleh semua
perawat yang berkepentingan?
4. Siapa yang memimpin kegiatan timbang
terima?
5. Tahukah Anda, apa saja yang harus
disampaikan dalam pelaporan timbang terima?
6. Apakah ada buku khusus untuk mencatat hasil
laporan timbang terima?
7. Apakah ada kesulitan dalam
mendokumentasikan laporan timbang terima?
8. Apakah ada interaksi dengan pasien saat
timbang terima berlangsung?
9. Tahukah Anda, bagaimana teknik pelaporan
timbang terima ketika berada di depan pasien?
10. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk
mengunjungi masing-masing pasien?
Tahukah Anda, bagaimana persetujuan atau
11. penerimaan timbang terima?
12. Apakah Anda (sif pengganti) dievaluasi
kesiapannya oleh kepala ruangan?
Angket M3–4 SENTRALISASI OBAT

Beri tanda centang (√) pada jawaban Anda!

No Pertanyaan Jawaban
Pengadaaan sentralisasi obat Ya Tidak
1. Apakah yang Anda ketahui tentang sentralisasi obat?
2. Apakah di ruangan Anda ini terdapat sentralisasi obat?
3. Jika Ya, apakah sentralisasi obat yang ada sudah
dilaksanakan secara optimal?
4. Jika Tidak, menurut Anda apakah di ruangan ini perlu
diadakan sentralisasi obat? (Untuk yang menjawab, ini
pertanyaan terakhir).
5. Apakah selama ini Anda pernah diberi wewenang dalam
urusan sentralisasi obat?
6. Apakah ada format daftar pengadaan tiap-tiap macam
obat (oral-injeksi-supositosia-infus-insulin-obat gawat
darurat
Efektivitas dan efisiensi model asuhan keperawatan.
1. Apakah dengan menggunakan model saat ini menjadikan
semakin pendek lama rawat inap bagi pasien? Rerata hari
rawat berapa?
2. Apakah terjadi peningkatkan kepercayaan pasien terhadap
ruangan?
3. Apakah model yang digunakan saat ini tidak menyulitkan
dan memberikan beban berat kerja bagi Anda?
4. Apakah model saat ini tidak memberatkan dalam
pembiayaan?
5. 5 Apakah model yang digunakan mendapat banyak kritikan
dari pasien pada ruangan?
Alur penerimaan obat.
1. Apakah selama ini ada format persetujuan sentralisasi obat
dari pasien/keluarga pasien?
2. Bagaimana proses penerimaan obat dari pasien/keluarga
pasien?
Cara penyimpanan obat.
1. . Apakah di ruangan ini terdapat ruangan khusus untuk
sentralisasi obat?
2. Bagaimana kelengkapan sarana dan prasarana pendukung
sentralisasi obat?
3. Apakah selama ini Anda memisahkan kepemilikan
antarobat-obat pasien?

4. Apakah selama ini Anda memberi etiket dan alamat pada

obat-obat pasien?
Cara penyiapan obat.
1. Apakah selama ini sebelum memberikan obat kepada
pasien Anda selalu menginformasikan jumlah kepemilikan
obat yang telah digunakan?
2. 1 Apakah ada format tiap jenis obat sebelum Anda
memberikan obat ke pasien?
Dokumentasi Keperawatan
1. Model dokumentasi keperawatan apa yang digunakan di
ruang Saudara saat ini? Jelaskan!
Apakah sudah ada format pendokumentasian yang baku di
ruang interna ini?
2. Apakah Anda sudah mengerti cara pengisian format
dokumentasi tersebut dengan benar dan tepat?
3. Apakah menurut Anda format yang digunakan ini bisa
membantu (memudahkan) perawat dalam melakukan
pengkajian pada pasien?
4. Apakah Anda sudah melaksanakan pendokumentasian
dengan tepat waktu (segera setelah melakukan tindakan)?
5. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang
digunakan ini menambah beban kerja peawat?
6. Apakah menurut Anda model dokumentasi yang
digunakan ini menyita banyak waktu perawat?
Angket M3–5 SUPERVISI

Tulis jawaban Anda sesuai pertanyaan berikut!

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah Anda mengerti tentang supervisi?
Jelaskan!
2 Apakah supervisi telah dilakukan di ruangan?
3 Berapa kali supervisi dilakukan?

4 Siapakah yang melakukan supervisi?

Jelaskan!
5 Bagaimana alur supervisi yang ada di
ruangan? Jelaskan!
6 Adakah format baku untuk supervisi setiap
tindakan? Sebutkan format yang ada!
7 Apakah format untuk supervisi sudah sesuai
dengan standar keperawatan? Jelaskan!
8 Apakah alat (instrumen) untuk supervisi
tersedia secara lengkap? Jelaskan jika tidak!
9 Apakah selalu ada feed back dari supervisor
untuk setiap tindakan? Jelaskan!
10 Apakah Anda puas dengan hasil dari feedback
tersebut?
11 Apakah ada follow up untuk setiap hasil dari
supervisi? Jelaskan!
12 Apakah Anda menginginkan perubahan untuk
setiap tindakan sesuai dengan hasil perbaikan
dari supervisor?
13 Apakah Anda pernah mendapatkan pelatihan
dan sosialisasi tentang supervisi?
14 Apakah hasil dari supervisi disampaikan
kepada perawat?
Angket M3–6 PENERIMAAN PASIEN BARU (PPB)

Tulis jawaban Anda sesuai pertanyaan berikut!

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah yang Anda berikan saat
melakukan penerimaan pasien baru?
Jelaskan:
2 Apakah Anda bersedia melakukan PPB?
3 Apakah sudah ada pembagian tugas
tentang PPB?
4 Apakah sudah ada pemberian
brosur/leaflet saat melakukan PPB?
5 Bagaimana teknik yang digunakan saat
pemberian PPB pada pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
6 Apakah setiap selesai melakukan PPB,
Anda melakukan pendokumentasian?
Angket M3–7 DISCHARGE PLANNING
Tulis jawaban Anda sesuai pertanyaan berikut!

NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah Anda mengerti tentang discharge
planning? Jelaskan!
2 Apakah yang Anda berikan saat
melakukan discharge planning?
Jelaskan!
3 Apakah Anda bersedia melakukan
discharge planning?
4 Kapan Anda melakukan discharge
planning?
a. Mulai pasien masuk RS sampai
pasien akan keluar RS.
b. Saat pasien masuk RS.
c. Saat pasien akan keluar RS.
5 Apakah sudah ada pembagian tugas
tentang discharge planning?
6 Bagaimana operasional pemberian tugas
discharge planning oleh kepala ruangan?
Jelaskan!
7 Apakah sudah ada pemberian
brosur/leaflet saat melakukan discharge
planning?
8 Bagaimana teknik yang digunakan saat
pemberian discharge planning pada
pasien?
a. Lisan.
b. Tertulis.
c. Lisan dan tertulis.
9 Bahasa apa yang digunakan saat
melakukan discharge planning?
a. Bahasa Indonesia.
b. Bahasa Jawa.
c. Bahasa lain, sebutkan.
10 Apakah bahasa yang Anda gunakan
dalam melakukan discharge planning,
mengalami kesulitan untuk dipahami
pasien?