DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA

UPT PUSKESMAS CIBALONG

Jalan Karangnunggal No.204 Tlp. (0265) 566021 Tasikmalaya

PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ………………………………..Jam : ……………
IDENTITAS PASIEN
Nomer Rekam Medis : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nama : ………………………..………………………………… No. NIK : ………………………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tanggal Lahir : ............................................................................................................................................
Agama : ...........................................................................................................................................
Pendidikan : □ Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : ………...…………………………………………………………………………............
Alamat : Jalan/KP ….……………………………………. RT / RW ………………....................
Kelurahan / Desa ……….……………………… Kecamatan ……..……………… ….
Telepon/Hp : …………………………………………………………………………………………..
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Kepala keluarga : ……........……………………………………………………………………………
Status Pembiayaan : □ Umum □ BPJS (PBI / Mandiri / PNS / TNI / POLRI / …………………………….. )
PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN / WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………....………………………………………………………….. L / P
Tempat/ tgl lahir :…………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………..………………………………………………………………………….
Telepon/Hp : ………………………………………………………………………………………...
Bertindak atas : diri saya sendiri / …………………Menyatakan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya
mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Cibalong untuk melakukan pemeriksaan
dan memberikan pengobatan / tindakan / asuhan sesuai prosedur.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada
jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan
kepada saya.
3. Saya mengerti dan memahami bahwa :
a. Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau
terapi yang akan diberikan kepada saya.
b. Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan
diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan
pemeriksaan / tindakan kepada saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya,
berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Cibalong, akan terjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Cibalong untuk memberikan informasi terkait kondisi
kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya).
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” baik secara formal maupun verbal
di Puskesmas Manonjaya melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas.
IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS
Saya telah memahami tentang informasi biaya pengobatan dan biaya tindakan yang disampaikan oleh
pihak Puskesmas, dan saya bersedia untuk membayar biaya tersebut sesuai peraturan yang berlaku.
Demikian Persetujuan Umum (“General Consent”) ini telah saya baca dan saya pahami.
Tasikmalaya, …………………………………..
Petugas Pasien / Wali Pasien

…………………………………………………… ………………………………………………………..
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TASIKMALAYA
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal No.204 Tlp. (0265) 566021 Tasikmalaya

KAJIAN AWAL
Riwayat Sakit :
Sebelumnya

Riwayat psiko – sosiokultural & spiritual :

a. Status mental : □ orientasi baik □ disorientasi □ gelisah □ tidak respons
b. Respons emosi : □ tenang □ takut □ tegang □ marah
□ sedih □ menangis □ gelisah
c. Hubungan pasien dengan keluarga : □ baik □ tidak baik
d. Ketaatan menjalankan ibadah : □ baik □ tidak baik
e. Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ lainnya ………………….

Riwayat Penyakit :
Keluarga

Riwayat alergi Alergi Obat-obatan

Riwayat Obat-Obatan
[ ] Ya, Alergi ............................... [ ] Tidak
Alergi Makanan
[ ] Ya, Alergi ............................... [ ] Tidak
Alergi Cuaca
[ ] Ya, Alergi ............................... [ ] Tidak
:

RIWAYAT IMUNISASI (ANAK DAN REMAJA) (0 BULAN – 18 THUN)

Bayi : HBO (1X) [ ] Ya [ ] Tidak
BCG (1X) [ ] Ya [ ] Tidak
POLIO Tetes (4X) [ ] Ya [ ] Tidak POLIO Suntik (4X) [ ] Ya [ ] Tidak
DPT/Hb/Hib (3X) [ ] Ya [ ] Tidak CAMPAK (9 bln) [ ] Ya [ ] Tidak
Imunisasi : DPT/Hb/Hib 18 bulan [ ] Ya [ ] Tidak
Lanjutan Campak 24 bulan [ ] Ya [ ] Tidak
SD : Campak Kelas 1 [ ] Ya [ ] Tidak
TD Kelas 1 [ ] Ya [ ] Tidak
Kelas 2 [ ] Ya [ ] Tidak
Kelas 5 [ ] Ya [ ] Tidak

MALNUTRITION SCREENTOOLS TEST (MST)

Pasien Anak (0 bulan – 18 tahun)
Pasien Skor
1. Apakah Pasien tampak kurus ?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
2. Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? (berdasarkan penilaian obyektif data BB di KMS
/ pernyataan obyektif orang tua pasien)
Atau
Untuk bayi < 1 tahun, apakah BB tidak naik selama 3 bulan terakhir?
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
- Diare > 5x /hari dan/atau muntah > 3x /hari dalam seminggu terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami nultrisi?
Antara lain :
Diare kronik/suspect penyakit jantung bawaan/suspect kanker/TBC/ kelainan anatomi bawaan (mis. Bibir
sumbing dsb)/lainnya………………
 Tidak (skor 0)
 Ya (skor 1)
TOTAL SKOR
Bila total skor ≥ 2, pasien berisiko malnutrisi dan rekomendasikan untuk konsultasi ke Ahli Gizi
 No Rekam Medik :…………………………………………….
CATATAN PERKEMBANGAN
PASIEN Nama Pasien :……………………………….………L / P
UPT PUSKESMAS CIBALONG Tanggal Lahir/Umur :………………………………………….
Unit :……………………………………………
NAMA &
TANGGAL
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN PARAF
& JAM DIAGNOSA PETUGAS
 No Rekam Medik :………………………………………………….
CATATAN PERKEMBANGAN Nama Pasien :…………………………………….………L / P
PASIEN
Tanggal Lahir/Umur :………………………………………………….
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Unit :…………………………………………….......
NAMA &
TANGGAL &
ANAMNESA DAN PEMERIKSAAN PERENCANAAN LAYANAN DIAGNOSA PARAF
JAM
PETUGAS