PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JALAN GAJAH IIIADA NO. 152 SINGARAJA KODE POS,81113
TELP. 036225887 FAX. 036228868

Nomor : 5't0802201 9/S,tJRKE701i0"3O7.1 s/0003

Y:-ir berl.nda tangan dibawah ini :

NI NYOA4AN SUPAR N SH
19630/161984032007
KASI P NDAH DATANG PENDUDUK

luenerangkan bahwa:

NIK 5108026109860004
Nama Lengkap ELYA DEW SR ANDHAYAN
lernpatiTanqgat Lahir DENPASAR 2 ].0-q.1986
PEREI,lPUAN
Golongan Darah
DESA YEHANAKAN

BANJARASEI!1 m {'fil
SER RIT
H NDU
l{CW]N IERCAIAT
fi.#-*-
KARYAWAN SWASTA
Ke,,varganegaraan INDONESIA

:".!drk lersebur di aras benarbenar sudah meraklkan perekanran

KTp er dan penduduk vanq b€rsanoklran reah
l:rd.ia Ja aln Databas€ Kepend!dukan KABUPATEN BULELLNG

:-" !r's!ral Ker!ranqan rn karn bual sebaqa pen!-oanr hrpe drpErgunaran unrukkepenrngan pemiu pemrurada
rr.srasi Kepoisan esuransr ai..rs p.,n r,r,"l i"" r,,n ;;-i.;;;;" y,"s be,repenlnsan asa,
i,. i:i.,,,!i,,j,i"t,.
,:l-, .rr K.(eran!an nr bertaku se ama 6 (enam) bu an selak d rerb tkan

KAEUPATEN BULELENG !3 CT-2! ]g

YaryJ Bersangkutan
KEPENDUDUKAN DAN
P L KABUPAIEN
NG

-q
PENDUDUK

:LYA DEW SR]ANDHAYAN]

N K 5l08026109860001
f,