2.

1 Infeksi Silang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan oleh adanya invasi dan pertumbuhan dari
mikroorganisme patogen di dalam tubuh, serta bersifat dinamis. Mikroorganisme patogen
merupakan mikroba penyebab penyakit. Infeksi silang adalah penularan penyakit infeksi
yang terjadi dari pasien ke operator atau sebaliknya, perpindahan mikroorganisme juga dapat
11.12,13,14

berpindah dari alat ke pasien, dari alat ke operator ataupun sebaliknya.

2.1.1 Patogenesis Infeksi Silang

Infeksi silang dapat terjadi jika mikroorganisme patogen memiliki jumlah yang cukup untuk
menyebabkan penyakit, reservoir yang memungkinkan mikroorganisme patogen untuk
bertahan hidup, penyebaran dari reservoir ke reservoir lainnya, adanya jalan keluar dan
3

masuknya mikroorganisme patogen ke reservoir lain dan reservoir yang rentan terinfeksi.

Rantai infeksi adalah sebuah proses terjadinya infeksi yang diawali dengan adanya sebuah
sumber dari mikroorganisme patogen. Mikroorganisme patogen harus memiliki reservoir
ketika akan tumbuh dan memperbanyak diri. Manusia dan hewan umumnya adalah reservoir
bagi penyebaran infeksi, namun ketika manusia telah terpapar dan tidak memiliki gejala serta
tanda terjadinya infeksi maka disebut sebagai carrier (pembawa sifat). Carrier dapat
menularkan infeksinya kepada yang lain dengan cara meninggalkan reservoir dan hal ini
membutuhkan portal of exits (jalan keluar). Mikroorganisme patogen dapat keluar melalui
pernafasan, saluran pencernaan, cairan kemih, saluran reproduksi, kulit yang terkelupas dan
2,11,15

darah (Gambar 1).

Setelah mikroorganisme patogen meninggalkan reservoir maka mikroorganisme patogen

harus menyebarkan infeksi ke reservoir lainnya (cara penyebaran infeksi). Cara masuknya
mikroorganisme patogen ke reservoir lainnya

sama seperti keluarnya mikroorganisme patogen dari reservoir sebelumnya. Masuknya

mikroorganisme patogen ke reservoir lain disebut dengan portal of entry. Seseorang yang
berisiko terjadinya infeksi (susceptible host) sangat dibutuhkan oleh mikroorganisme patogen
untuk tumbuh dan memperbanyak diri. Pada seseorang yang terinfeksi akan mendapatkan
2,11,15

tanda dan gejala dari terinfeksinya sebuah penyakit (gambar 1).

11, 15

Gambar 1. Rantai terjadinya infeksi silang

2.1.2 Jalur Penyebaran Infeksi Silang

Apabila tindakan kontrol infeksi tidak dilakukan maka akan terjadi penularan infeksi. Jalur
penyebaran agen infeksi di praktek dokter gigi dapat melalui pasien ke tenaga kesehatan gigi,
tenaga kesehatan gigi ke pasien, pasien ke pasien, tenaga kesehatan ke komunitas (termasuk
2,3,11,12

keluarga tenaga kesehatan) dan komunitas ke praktek dokter gigi ke pasien.

A.Pasien ke tenaga kesehatan.

Tenaga kesehatan gigi adalah orang yang sangat berpotensi terpapar mikroorgannisme
patogen saat melakukan prosedur perawatan gigi pasien. Jalur penyebaran yang paling umum
terjadi ketika tenaga kesehatan gigi berkontak langsung pada darah atau saliva. Selain itu
juga bisa terjadi dengan kontak tidak

Sumber Infeksi

Seseorang Yang Terinfeksi

Portal Of Entry

Reservoir

Portal Of Exit

Cara Penyebaran Infeksi

langsung, ketika tenaga kesehatan gigi menyentuh permukaan alat/instrumen yang telah
terkontaminasi. Infeksi droplet juga dapat menyebarkan mikroorganisme patogen dan
mempengaruhi permukaan mukosa mata, hidung, dan mulut ketika tenaga kesehatan gigi
menghirup aerosol yang dihasilkan oleh handpiece.

B.Tenaga kesehatan gigi ke pasien

Jalur penyebaran ini sangat jarang terjadi dari tenaga kesehatan gigi ke pasien, tetapi bisa saja
terjadi jika prosedur pencegahan tidak dilakukan dengan semestinya. Jika tangan operator
terdapat luka, atau tangan operator terluka ketika berada dalam mulut pasien, hal ini
memungkinkan terjadinya perpindahan mikroorganisme.

C.Pasien ke pasien

Penyebaran infeksi antara pasien ke pasien dapat terjadi saat perawatan gigi, tapi hanya ada
satu tipe kasus saja yang dilaporkan dalam bidang kedokteran gigi. Satu tipe penyebaran ini
terjadi ketika instrumen yang digunakan telah terkontaminasi oleh satu pasien kemudian
dipakai lagi oleh pasien lainnya. Hal ini juga bisa terjadi ketika instrumen tidak
disterilisasikan dengan benar.

D.Tenaga kesehatan gigi ke komunitas (termasuk keluarga tenaga kesehatan)

Mikroorganisme dapat tetap tinggal di praktek dokter gigi dan masuk kekomunitas dengan
berbagai cara. Sebagai contoh, cetakan yang akan dikirim ke laboratorium dental, atau
peralatan yang terkontaminasi kemudian akan diperbaiki.

E.Komunitas ke praktek dokter gigi ke pasien

Tipe dari penyebaran infeksi ini, mikroorganisme masuk ke praktek dokter gigi melalui air
yang disuplai oleh pemerintah masuk ke dental unit, kemudian mikroorganisme yang
berkolonisasi dibalik saluran air di salurkan pada handpiece, air-water syringe dan skeler
ultrasonik yang nantinya masuk kedalam mulut pasien.

2.1.3 Cara Penyebaran

Infeksi dapat tersebar melalui beberapa cara. Berikut merupakan cara penyebaran infeksi
2,3,11,12

pada kedokteran gigi (Gambar 2):

a. Kontak secara langsung, ketika menyentuh darah pasien atau cairan tubuh lainnya.

b. Kontak secara tidak langsung, ketika menyentuh permukaan yang terkontaminasi atau
instrumen yang terkontaminasi.

c. Infeksi yang berupa percikan (droplet infection), infeksi dapat terjadi ketika percikan
mengenai permukaan mata, hidung, atau mulut.

d. Penyebaran melalui parenteral, ketika kulit tertusuk jarum suntik, kulit terluka, kulit
tergores dan gigitan manusia.
 12

Gambar 2. Jalur penyebaran infeksi di klinik gigi.

2.2 Standard Precautions

Menurut Center for Disease Control and Prevention (CDC), Standard Precautions
dikembangkan dari Universal Precautions. Standard Precautions menggabungkan dan
mengembangkan elemen dari universal precautions menjadi standar perlindungan yang di
desain untuk melindungi tenaga kesehatan dari mikroorganisme patogen yang dapat terkena
seperti darah atau cairan tubuh lainnya,

mukosa.

ekskresi (kecuali keringat), sekresi, kulit yang terkelupas, dan membran 2,3,7,8,10

Standard Precautions merupakan standar perlindungan diri yang perlu diikuti oleh tenaga
kesehatan dari mikroorganisme patogen ketika melakukan tindakan perawatan gigi yang
melibatkan kontak dengan darah, semua cairan tubuh lainnya dan sekresi, ekskresi (kecuali
keringat), kulit yang terkelupas dan membran mukosa. Standard Precautions bertujuan untuk
mencegah dan mengontrol penyakit infeksi dan mengatur tenaga kesehatan dan keselamatan
2,3,10

yang berhubungan dengan kontrol infeksi di praktek dokter gigi.

2,3,7,8

Standard Precautions yang direkomendasikan oleh CDC adalah: 1.Mencuci tangan

sebelum dan sesudah merawat pasien.
2.Menggunakan sarung tangan ketika menyentuh darah, cairan tubuh, sekresi,

dan benda yang terkontaminasi.

3.Menggunakan alat pelindung ketika menggunakan benda tajam, contohnya

kertas ProTector digunakan sebagai pelindung saat menutup kembali jarum suntik (gambar
3).

4.Menggunakan masker dan kacamata pelindung atau pelindung wajah, ketika melakukan
prosedur yang akan menghasilkan percikan atau semprotan.

5. Dengan hati-hati menggunakan alat yang terkontaminasi pada pasien untuk mencegah
berpindahnya mikroorganisme patogen kepada orang lain atau lingkungan.

6. Menggunakan mouthpiece atau alat ventilasi lainnya sebagai alat bantu pernafasan dari
mulut ke mulut ketika pasien mengalami gangguan pernafasan praktek dokter gigi.

7. Standard Precautions harus diterapkan saat perawatan kepada semua pasien.

10
 2

Gambar 3. Kertas ProTector.

Tindakan Standard Precautions di bidang ilmu kedokteran gigi sebelum melakukan tindakan
perawatan gigi pasien, yaitu: evaluasi pasien, perlindungan diri, penggunaan alat sekali pakai
1,2,3,7,8,16,17

dan air dental unit.

2.2.1 Evaluasi Pasien

Evaluasi pasien merupakan suatu kegiatan yang sama seperti ketika menganamnesis pasien.
Tenaga kesehatan gigi harus mengetahui riwayat kesehatan pasien dengan lengkap dan jika
memungkinkan sebaiknya diperbaharui setiap kunjungan pasien. Informasi yang harus
didapatkan saat mengidentifikasi pasien yaitu, nama, usia, jenis kelamin, suku, status,
perkawinan, alamat, dan nomor telepon. Riwayat penyakit yang pernah diderita atau yang
sedang diderita, adanya penyakit keturunan harus dicatat, status ekonomi, pendidikan,
pengguna narkoba atau peminum keras, semua hal tersebut harus diketahui saat evaluasi
9,18

pasien.
Dalam mengevaluasi pasien kita harus mendapatkan informasi sebanyak mungkin mengenai
pasien. Hal ini sangat penting dilakukan dalam merawat pasien dan mencegah atau
9,18

mengurangi terjadinya penyebaran penyakit menular di praktek dokter gigi.

2.2.2 Perlindungan Diri

Perlindungan diri bertujuan untuk mencegah terpaparnya mikroorganisme patogen pada diri
tenaga kesehatan, yang termasuk dalam perlindungan diri adalah mencuci tangan,
menggunakan masker, menggunakan sarung tangan, menggunakan

11

kacamata pelindung, menggunakan pakaian pelindung, menggunakan rubber dam,

menggunakan penutup kepala dan pelindung sepatu, penggunaan antiseptik sebelum

imunisasi.

tindakan perawatan, persiapan alat sebelum tindakan perawatan gigi, dan 1,2,3,7,8,17,19

A. Mencuci Tangan

Membersihkan tangan dapat dilakukan dengan mencuci tangan. Mencuci tangan merupakan
suatu tindakan yang sangat mudah dan paling penting dalam mencegah terjadinya infeksi.
Tangan selalu digunakan dalam setiap kegiatan yang kita lakukan dalam merawat pasien dan
tangan paling mudah terkontaminasi oleh agen infeksi. Mencuci tangan bertujuan untuk
menjaga kebersihan tangan. Sebelum membersihkan tangan sebaiknya perhiasan dilepaskan
2,3,6,7,20

dan tenaga kesehatan tidak berkuku panjang atau menggunakan kuku palsu.

Perhiasan yang sering digunakan ditangan adalah cincin. Perhiasan harus dilepaskan, karena
bakteri ataupun mikroorganisme patogen lainnya dapat berkembang biak di daerah yang sulit
dijangkau. Selain itu kulit dibawah cincin lebih memudahkan bakteri untuk berkembang dan
berkolonisasi (seperti basil Gram- negatif, Staphilococus aureus, atau jamur dermatomitotik)
3,16,17,20

dibandingkan dengan jari yang tidak memakai cincin.

Tidak hanya perhiasan yang harus dilepaskan tetapi pastikan bahwa kuku selalu pendek dan
tidak menggunakan kuku palsu. Pada kuku yang panjang, akan sulit dilakukan pembersihan
tangan dikarenakan daerah yang sulit dijangkau untuk dibersihkan. Selain itu, ketika
3,6,16

memakai sarung tangan akan sulit dan sarung tangan akan mudah robek.

Asepsis adalah mencegah pertumbuhan atau aktivitas mikroorganisme baik dengan cara
menghambat atau membunuh. Asepsis biasanya digunakan terhadap zat kimia yang
digunakan pada permukaan luar dari tubuh manusia (kulit dan mukosa) atau hewan dengan
12

tidak menimbulkan efek samping pada permukaan tubuh manusia atau hewan.

Mencuci tangan dapat mengurangi mikroorganisme patogen di tangan dan dianggap sebagai
bagian yang paling penting dalam mengurangi risiko penularan dari

12

pasien ke tenaga kesehatan gigi. Faktor yang dapat mempengaruhi efektivitas mencuci tangan
dalam mengurangi mikroorganisme patogen pada kulit tergantung kepada pemilihan bahan
antiseptik termasuk durasi dan teknik mencuci tangan. Antiseptik ialah zat kimia yang
3,12

dipakai untuk mendapatkan keadaan asepsis.

Waktu yang tepat untuk mencuci tangan sebaiknya sebelum memakai sarung tangan dan
segera mencuci tangan setelah melepaskan sarung tangan. Tidak hanya ketika itu saja, jika
tangan terlihat kotor atau tersentuh oleh permukan benda yang terkontaminasi maka
sebaiknya segera mencuci tangan. Mencuci tangan harus dilakukan dibawah air
2,3,7,8,20

mengalir.
Metode membersihkan tangan terbagi menjadi empat yaitu, mencuci tangan rutin, mencuci
tangan asepsis, membersihkan tangan dengan menggosokkan alkohol dan prosedur mencuci
2,3,6,7,16,20

tangan bedah yang asepsis.

1. Mencuci tangan rutin.

Mencuci tangan rutin dilakukan dengan menggunakan air dan sabun non- antimikroba,
2,3,20

metode ini bertujuan untuk membersihkan tangan yang terlihat kotor (gambar 4).

2. Mencuci tangan asepsis.

Mencuci tangan asepsis dilakukan dengan menggunakan air dan sabun antimikroba, metode
ini bertujuan untuk menghilangkan dan merusak mikroorganisme transien dan mengurangi
bakteri ditangan. Durasi mencuci mencuci tangan aseptis dilakukan selama 40 - 60 detik
2,3,20

(gambar 4).

13
 20

Gambar 4. Prosedur mencuci tangan.

3. Membersihkan tangan dengan cairan alkohol.

Membersihkan tangan menggunakan cairan alkohol yang digosokkan pada tangan efektif
untuk cepat membunuh kuman bila diaplikasikan pada kulit, tetapi harus mengandung
antiseptik seperti klorheksidin, senyawa sulfaktan, oktenidin atau triklosan untuk
mendapatkan aktivitas persisten terhadap mikroorganisme patogen di kulit. Dalam
mengaplikasikan pembersih tangan menggunakan cairan alkohol, tangan digosok sampai
2,3,6,17,20

cairan alkohol kering atau durasinya 20 – 30 detik (gambar 5).

14

20

Gambar 5. Prosedur menggosokkan tangan dengan cairan alkohol.

4. Mencuci tangan bedah yang asepsis.

Prosedur mencuci tangan bedah yang asepsis dilakukan dengan menggunakan air dan sabun
antimikroba atau air dan sabun non-anti mikroba yang kemudian dilanjutkan dengan
menggosokkan tangan dengan alkohol, durasi mencuci tangan bedah dilakukan selama 2-6
menit. Saat mencuci tangan bedah asepsis tangan dicuci hingga siku. Tujuannya adalah untuk
menghilangkan dan menghancurkan mikroorganisme yang transien dan mikroorganisme
2,3,7,8,20

yang persisten (sulit untuk dihilangkan).

Indikasi mencuci tangan rutin, mencuci tangan asepsis dan membersihkan tangan dengan
menggosokkan cairan alkohol yaitu untuk dilakukan sebelum dan sesudah merawat pasien
(sebelum memakai sarung tangan dan segera setelah melepaskan sarung tangan), setelah
tangan menyentuh instrumen atau benda yang terkontaminasi oleh darah atau saliva, sebelum
meninggalkan ruangan praktek dokter gigi atau laboratorium dan ketika tangan terlihat kotor,
sedangkan indikasi penggunaan cuci tangan bedah yang asepsis ini sebelum dan setelah
2,3,20

menggunakan sarung tangan bedah yang steril.

15

12

Gerakan yang penting dilakukan dalam mencuci tangan yang benar, yaitu:

1. Telapak tangan.
2. Daerah di antara jari-jari.
3. Daerah diantara jari-jari dengan genggaman yang lain.
4. Telapak tangan pada bagian jari tangan yang berlawanan.
5. Ibu jari dibasuh oleh telapak tangan yang berlawanan.
6. Ujung kuku/ujung jari digosokkan melawan telapak tangan yang
 berlawanan (prosedur 4,5,6 diulangi untuk tiap tangan bergantian).

7. Lanjutkan mencuci tangan dan pergelangan tangan dan keringkan tangan

dengan baik.

Macam-macam sabun yang biasa digunakan di bidang medis untuk

16

membersihkan tangan, yaitu:

1. Sabun Non-Antimikroba

Sabun non-antimikroba digunakan dengan tujuan untuk menghilangkan debris dan mikroba
seperti, Streptococus, Treponema, Pneumococus, Gonococus dan virus influenza. Sabun non-
antimikroba dapat membantu mengatasi iritasi kulit, kekeringan kulit, dan kerusakan kulit.

2. Sabun antimikroba
Macam-macam kelompok sabun antimikroba, yaitu:
1. Klorheksidin Glukonat
Aktivitas sabun antimikroba dari klorheksidin glukonat dengan melekat dan

merusak dari membran sitoplasmik mikroba. Klorheksidin glukonat secara signifikan efektif
terhadap material organik termasuk darah. Produk sabun dengan kandungan klorheksidin
glukonat konsentrasi 2% kurang efektif dibandingkan dengan yang memiliki konsentrasi 4%.
Klorheksidin glukonat sering ditambahkan pada alkohol sanitizer untuk mendapatkan efek
16

yang lebih baik dibandingkan dengan penggunaan alkohol saja.

Klorheksidin glukonat termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang untuk
menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan dari klorheksidin glukonat dapat
menghilangkan bakteri Gram positif dan virus dengan sangat baik, sedangkan bakteri

16
Gram negatif dapat dihilangkan dengan baik. Kerugian dari klorheksidin glukonat dapat
menyebabkan reaksi alergi dan klorheksidin tidak dapat menghilangkan secara keseluruhan
16

dari mikroorganisme mikobakterium dan jamur.

2. Iodine dan Iodophor

Iodine merupakan produk antiseptik yang sejak lama telah digunakan untuk membersihkan
tangan, membersihkan tangan, dan kulit yang terluka. Iodine menghilangkan mikroba dengan
merusak sintesis protein dan membran sel dari mikroorganisme. Iodopor dapat menggantikan
iodine sebagai bahan antiseptik. Kandungan dari iodopor yaitu iodine, iodide, atau triiodide,
16

dan polimer carrier.

Iodine dan iodophor termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang untuk
menghilangkan mikroorganisme. Iodine dan iodopor secara signifikan dapat mengurangi
substansi organik pada darah dan sputum. Keuntungan dari iodin dapat menghilangkan
bakteri Gram negatif, bakteri Gram positif, mikobakteria, dan virus dengan sangat baik,
namun jamur dapat dihilangkan dengan baik. Keuntungan dari iodophor dapat
menghilangkan bakteri Gram positif dan bakteri Gram negatif dengan sangat baik dan jamur
dan virus dapat dihilangkan dengan baik, namun iodophor tidak dapat mengilangkan
mikobakterium secara keseluruhan. Kerugian iodin dan iodophor dapat menyebabkan kulit
16

terasa panas dan dapat menyebabkan iritasi kulit.

3. Choroxylenol Paracholometaxylenol (PCMX)

Choroxylenol paracholometaxylenol (PCMX), merupakan bagian dari golongan fenol.

Aktivitas antimikroba dari PCMX dengan inaktivasi dari enzim bakteri dan merusak dinding
16

sel. Konsentrasi PCMX dalam sabun anti mikroba antara 0,3%-3,75%.

PCMX termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang untuk menghilangkan
mikroorganisme. Keuntungan dari PCMX dapat menghilangkan bakteri Gram positif dengan
sangat baik. Kerugian dari PCMX aktivitas netral dengan non-ionik sulfaktan dan tidak dapat
membunuh secara keseluruhan dari mikroorganisme bakteri Gram negatif, jamur, virus, dan
16

mikobakteri.

17

4. Quartenary Amonium

Quartenary amonium merupakan variasi dari kelompok bahan kimia yang terbuat dari atom
nitrogen yang secara langsung berhubungan pada empat kelompok alkil. Alkil benzalkotik
klorida secara luas digunakan sebagai antiseptik sejak tahun 1935 sebagai pembersih tangan
sebelum melakukan operasi. Aktivitas antimikroba dengan menyerap masuk kedalam
16

membran sitoplasma dan menghancurkan sitoplasma.

Quartenary amonium termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi lambat untuk
menghilangkan mikroorganisme. Quartenary amonium dapat menghilangkan bakteri Gram
negatif dengan baik. Kerugian quartenary amonium hanya dapat digunakan dengan
mengkombinasikan dengan alkohol, bakteri Gram positif dan virus tidak dapat dihilangkan
16

secara keseluruhan, dan tidak dapat menghilangkan mikobakterium dan jamur.

5. Triklosan

Triklosan ditambahkan pada sabun atau produk lain dengan konsentrasi 0,2%- 2% untuk
aktivitas antimikroba. Triklosan termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi sedang untuk
menghilangkan mikroorganisme. Keuntungan dari triklosan dapat menghilangkan bakteri
Gram positif dan virus dengan sangat baik dan dapat mengghilangkan bakteri Gram negatif
dengan baik. Kerugian dari triklosan tidak dapat menghilangkan mikobakterium secara
16

keseluruhan dan tidak dapat menghilangkan jamur.

6. Alkohol

Etanol dan isopropanol telah banyak digunakan sebagai antiseptik pada kulit dan bahan
disinfektan pada permukaan. Penggunaan optimum etanol atau isopropanol dengan
konsentrasi antara 60%-95%. Kedua bahan kimia tersebut efektif dalam denaturasi protein
dan melarutkan lemak. Untuk mendapatkan aktivitas persisten, produk antiseptik alkohol
sering ditambahkan sedikit dari klorheksidin glukonat, quartenary amonium, oktenidin, atau
16

triklosan.

Alkohol termasuk sabun yang memiliki kecepatan aksi cepat untuk menghilangkan
mikroorganisme. Keuntungan Alkohol dapat menghilangkan bakteri

18

Gram negatif, bakteri Gram positif , mikobakteri, jamur dan virus dengan sangat baik.
16

Kerugian dari alkohol dapat menyebabkan kulit kering dan terjadinya dermatitis.

B. MenggunakanMasker

Masker adalah alat yang digunakan untuk menutupi mulut dan hidung yang

berfungsi untuk melindungi dari terhirupnya mikroorganisme patogen dari semprotan

aerosol handpiece atau air-water syringe yang mudah terpapar oleh tenaga kesehatan
gigi.

1,2,3,6,7

Pada umumnya masker memiliki 2 tipe, yaitu dome shape (molded) dan flat. Biasanya dome
shape digunakan saat prosedur perawatan gigi yang membutuhkan waktu yang lama, hal ini
dikarenakan bentuknya yang sesuai dengan anatomi mulut dan hidung serta lebih efektif
digunakan dan dibuat adanya celah udara antara masker dengan hidung dan mulut. Ketika
masker tidak digunakan sebaiknya jangan pernah memakai masker di hidung atau di dagu,
1,2

karena permukaan luar dari masker bisa saja telah terkontaminasi (gambar 6).

Gambar 6. A. Masker tipe flat, B. Masker tipe dome-shape (molded), C. Jangan memakai
2

masker didagu.
Masker dome-shape (molded) bersifat tahan terhadap cairan sehingga dapat mengurangi
terkontaminasi akibat mikroorganisme patogen yang mungkin dapat menempel pada masker.
Masker ini didesain dengan bentuk yang tidak rapat ke permukaan wajah, ringan dan lembut
sehingga pemakai merasa nyaman, serta memiliki satu tali karet yang memudahkan untuk
2,3,18,21

dilepas. Masker dome shape (molded) tidak terbuat dari bahan lateks dan non-fiberglas.

19

Masker harus selalu digunakan ketika merawat pasien, gunakan satu masker untuk satu
pasien, gunakan masker ketika menghirup udara yang berpotensi terjadinya penyebaran
mikroorganisme patogen, dan gantilah masker yang basah atau terkena oleh darah atau cairan
tubuh lainnya saat melakukan tindakan perawatan gigi pasien. Melepaskan masker harus
dengan hati-hati agar tangan tidak terkontaminasi pada wajah, dengan cara hanya jari yang
2,3,7,8,16,17

menyentuh pada bagian karet atau tali masker (gambar 7).

Gambar 7. Cara melepaskan masker.

C. SarungTangan

Pemakaian sarung tangan oleh tenaga kesehatan bertujuan untuk mencegah

terkontaminasinya tangan dari darah dan cairan tubuh lainnya (termasuk saliva) yang
memungkinkan bahwa mikroorganisme patogen dapat dijumpai ditangan tenaga kesehatan
2,3

gigi saat mereka melakukan perawatan gigi pasien.

Sepasang sarung tangan harus selalu digunakan ketika dalam merawat pasien yang
memungkinkan akan tersentuh oleh darah, cairan tubuh lainnya (termasuk saliva) dan
membran mukosa. Sarung tangan harus diganti setiap pergantian pasien dan ketika sarung
tangan tertusuk oleh benda tajam atau sarung tangan yang robek ketika merawat pasien.
Sarung tangan sebaiknya digunakan sekali saja (jangan dicuci untuk digunakan kembali).
Sarung tangan yang dipakai sebaiknya sesuai dengan ukuran tangan agar saat bekerja tetap
merasa nyaman dengan menggunakan sarung tangan. Melepaskan sarung tangan harus
dengan cara yang benar agar tidak tersentuh

20

permukaan sarung tangan yang telah terkontaminasi untuk mengurangi dan mencegah
1,2,3,7,12,16,17

terpaparnya oleh agen infeksi (gambar 8).

Gambar 8. A. Menarik sarung tangan lebih rendah dari pangkal sarung tangan, B. Sisipkan
12

jari yang tidak memakai sarung tangan pada tangan yang masih memakai sarung tangan.
 2,3,12,16

Sarung tangan memiliki tiga tipe, yaitu :

a. Sarung tangan untuk memeriksa pasien, digunakan ketika memeriksa pasien, melakukan
tindakan perawatan non bedah yang mungkin dapat berkontak dengan saliva, dan ketika
melakukan prosedur laboratorium. Sarung tangan untuk memeriksa pasien biasanya terbuat
dari karet lateks atau vinil. Sarung tangan ini dalam penggunaannya harus sekali pakai dan
kemudian dibuang. Sarung tangan pemeriksaan pasien diatur oleh U.S Food and Drug
Administration (FDA) (gambar 10).

b. Sarung tangan bedah, digunakan ketika melakukan prosedur bedah dan ketika berkontak
dengan darah yang banyak, seperti bedah mulut dan perawatan periodontal. Sarung tangan
bedah biasanya sarung tangan steril khusus yang dibuat untuk prosedur bedah. Cara
menggunakan sarung tangan bedah harus digunakan dengan cara yang tepat untuk menjaga
sarung tangan agar tetap steril. Sarung tangan bedah terbuat dari bahan lateks. Sarung tangan
bedah diatur oleh U.S Food and Drug Administration (FDA) (gambar 9 dan 10).

21

12

Gambar 9. Cara memasang sarung tangan bedah steril.

c. Sarung tangan non-medis, digunakan ketika melakukan prosedur pembersihan ruangan

kerja, membersihkan instrumen tajam yang terkontaminasi atau bahan kimia. Sarung tangan
non-medis tidak digunakan ketika merawat pasien. Sarung tangan non-medis tidak diatur
oleh U.S Food and Drug Administration (FDA). Sarung tangan ini terbuat dari bahan neopren
atau polinitril, umumnya terlalu tebal dan terlalu besar untuk pemakaian intraoral, tetapi
sifatnya tahan terhadap tusukan. Sarung tangan non medis dapat digunakan dalam kebutuhan
industri, sarung tangan ini juga tahan terhadap bahan kimia (gambar 10).
Gambar 10. Kiri sarung tangan bedah steril, tengah sarung tangan pemeriksaan pasien, kanan
2,12

sarung tangan non-medis.

22

D. Kacamata Pelindung

Kacamata pelindung berfungsi untuk melindungi mata dari mikroorganisme patogen yang
mungkin mengenai mata, seperti percikan darah dan cairan tubuh lainnya, aerosol dari
handpiece, dan saat pembersihan karang gigi. Perlindungan mata sangat dibutuhkan oleh
tenaga kesehatan gigi. Kacamata pelindung dapat diganti dengan menggunakan pelindung
wajah yang bentuknya memanjang dari daerah mata sampai dagu. Sebagai perlindungan diri,
kacamata pelindung juga dapat digunakan oleh pasien sebagai pencegahan terhadap percikan
bahan kimia. Kacamata pelindung yang biasa dipakai untuk pasien tidak berupa pelindung
1,2,3,7,8,16,17

wajah yang memanjang sampai dagu (gambar 11).

Gambar 11. A. Kacamata pelindung dan masker, B. Pelindung wajah dan masker.

E. Pakaian Pelindung

Pakaian pelindung berfungsi untuk melindungi kulit yang tidak tertutupi oleh baju dari
paparan agen infeksi seperti percikan darah, saliva, aerosol, dan bahan lainnya yang
terkontaminasi. Pakaian pelindung sebaiknya dibuat longgar, dan memiliki desain leher baju
yang tinggi. Pakaian pelindung harus segera diganti ketika pakaian terlihat kotor dan ketika
terkena darah dan cairan tubuh lainnya yang berpotensi untuk menularkan penyakit. Pakaian
pelindung harus segera dilepaskan ketika meninggalkan tempat kerja dan ketika melakukan
prosedur yang berisiko tinggi pakaian pelindung sebaiknya menutupi sampai lutut (gambar
2,3,16

12).

23

OSHA menganjurkan agar baju pelindung bertangan panjang dan ketika pakaian pelindung
terkontaminasi oleh darah atau cairan tubuh yang berpotensi untuk menularkan penyakit
harus dicuci dengan benar untuk menghilangkan mikroorganisme patogen yang menempel
2,3

pada pakaian sesuai dengan Standard Precautions.

Gambar 12. A. Pakaian pelindung cleaning service, B. Pakaian pelindung dilaboratorium. C.

2

Pakaian pelindung prosedur bedah.

F. Penutup Kepala dan Pelindung Sepatu

Penutup kepala dan pelindung sepatu berfungsi sebagai pelindung kaki dan kepala dari
kontaminasi darah dan cairan tubuh lainnya ketika melakukan prosedur perawatan gigi,
seperti ketika melakukan prosedur bedah mulut yang berisiko mengelurkan banyak darah
12,16

(gambar 13).

Penggunaan penutup kepala adalah optional tetapi penggunaan penutup kepala dapat
mencegah jatuhnya mikroorganisme yang ada dirambut dan kulit kepala tenaga kesehatan ke
alat-alat atau steril dan dapat mengurangi kontaminasi mikroorganisme patogen kepada
tenaga kesehatan di kepala dan rambut dari percikan-percikan darah atau cairan tubuh lainnya
12,16

dari pasien.

24

12,16

Gambar 13. Kiri dan tengah penutup kepala, kanan pelindung kaki.

G. Rubber dam

Rubber dam adalah lembaran karet yang dipakai pada waktu merawat gigi, dipasang
sedemikian rupa di rongga mulut sehingga semua bagian rongga mulut akan tertutup, dan
hanya gigi yang dirawat yang akan terlihat. Penggunaan rubber dam dapat mengurangi
jumlah bakteri dirongga mulut ketika melakukan prosedur perawatan gigi yang berasal dari
air yang disemprotkan ke rongga mulut, dan sebaliknya penggunaan rubber dam dapat
12,16,22

mengurangi kontaminasi bakteri, darah, dan saliva kepada tenaga kesehatan.

Pemakaian rubber dam, menyebabkan saliva akan tetap berada dibawah permukaan rubber
dam. Penggunaan rubber dam biasanya dikombinasikan dengan HVE (High Volume
Evacuation). HVE adalah suction berdiameter besar. HVE digunakan untuk mengurangi
aerosol dari mulut pasien sehingga akan mengurangi kontaminasi ke lingkungan sekitar.
HVE dibersihkan setelah pemakaian dengan menghisapkan bahan disinfektan yang
mengandung detergen melalui HVE, dan bagian kepala dari HVE harus dibersihkan secara
12,22

periodik atau dapat menggunakan alat sekali pakai.

Meskipun penggunaan rubber dam dan HVE sudah dapat mengurangi percikan saliva, tenaga
kesehatan tetap harus menggunakan masker, sarung tangan, kacamata pelindung, pakaian
12,22

pelindung, dan penutup kaki.

25
 22

Komponen dari rubber dam terdiri dari (gambar 14):

1. Rubber sheets
Berupa lembaran karet dengan ukuran 5x5 inchi atau 6x6 inchi, berwarna

hijau, abu-abu, dan putih. 2. Rubber stamp

Rubber stamp berupa karet dan tinta yang berfungsi sebagai pemberi tanda letak gigi.

3. Rubber dam punc

Berfungsi sebagai pembuat lubang pada rubber dam sheet 0,5-2,5 mm. Bentuk alat seperti
tang, dengan satu sisi berbentuk roda dan sisi lain berbentuk seperti karet runcing. Jika punc
ditekan maka rubber sheet yang diberi tanda akan berlubang.

4. Clamps

Clamps berfungsi untuk menahan rubber sheet pada gigi dan menyingkap sedikit gingiva dari
gigi. Clamps memiliki berbagai macam ukuran.

5. Forceps
Forceps berfungsi untuk memasang dan melepaskan clamps.
6. Dental floss
Dental floss berfungsi untuk mencarikan jalan bila daerah proksimal terlalu

berdekatan. Selain itu juga berfungsi untuk menahan rubber sheet supaya tidak terjadi
kebocoran disekitar gigi yang dirawat.

7. Rubber dam holder

Rubber dam holder berbentuk kerangka atau frame dari logam/plastik berbentuk huruf U.

26
 22

Gambar 14. Peralatan rubber dam.

22

Cara memasang rubber dam (gambar 15):

1. Pilih clamps yang sesuai untuk gigi pasien dan dicobakan.
2. Memasang rubber sheet ke frame.
3. Beri tanda pada rubber sheet sesuai letak gigi yang akan dirawat. 4. Lubangi rubber sheet
yang telah diberi tanda letak gigi.
5. Pasang rubber sheet dengan bantuan dental floss.
6. Pasang clamps pada gigi yang akan dirawat.

Gambar 15. Kiri atas, pemasangan rubber sheet pada frame. Tengah atas, melubangi rubber
sheet sesuai letak gigi. Kanan atas, pemasangan rubber sheet pada gigi. Kiri bawah,
12, 22

pemasangan clamps. Kanan bawah, gigi yang telah terpasang rubber dam.

27

H. Pemberian antiseptik sebelum tindakan perawatan

Penggunaan antiseptik sebelum melakukan perawatan bertujuan untuk mengurangi jumlah

mikroorganisme di permukaan sehingga dapat mencegah masuknya mikroorganisme tersebut
pada jaringan dibawahnya yang dapat menyebabkan bakterimia, septikemia, atau infeksi
lokal lainnya. Pemberian antiseptik yang biasa dilakukan di kedokteran gigi, yaitu
12,16

penggunaan obat kumur dan pengolesan antiseptik pada daerah kerja.

1. Obat kumur

Penggunaan obat kumur sebelum prosedur perawatan gigi dapat mengurangi mikroorganisme
yang keluar dari rongga mulut melalui aerosol, percikan, dan kontak langsung, sehingga
mikroorganisme yang mengkontaminasi tenaga kesehatan gigi maupun permukaan
sekitarnya. Prosedur penggunaan obat kumur sebelum melakukan perawatan gigi paling
dianjurkan pada prosedur skeling (pembersihan karang gigi) karena tidak dapat menggunakan
3,12

rubber dam.

12,16

Obat kumur yang ideal, yaitu:

a. Memiliki aktivitas yang luas (antibakterial, antiviral dan anti-jamur).
b. Tidak meninggalkan sisa setelah penggunaan.
c. Tidak inaktif terhadap bakteri atau host.
d. Potensi alergi yang rendah jika digunakan berulang ulang.
e. Mudah digunakan (rasa yang enak dan durasi berkumur yang sebentar)
f. Mengurangi perkembangan dari mikroba yang resisten.
g. Non-toksik/ non-karsinogenik untuk jaringan lunak rongga mulut.
h. Non-toksik/ non-karsinogenik jika tertelan.
i. Tidak mengandung alkohol.
j. Menyebabkan kerusakan minimal pada flora normal rongga mulut.
k. Harga yang rasional untuk penggunaan secara rutin.
Sebuah penelitian tentang penggunaan obat kumur anti mikroba sebelum

melakukan tindakan perawatan gigi menunjukkan secara signifikan dapat mengurangi bakteri
aerobik dan anaerob pada saliva selama 40-60 menit. Selain itu penelitian tentang
penggunaan klorheksidin glukonat dengan konsentrasi 0,12% pada pasien

28

dengan periodontitis sedang dan periodontitis parah, didapatkan hasil penurunan jumlah
bakteri secara signifikan sebanyak 97%, dan pengukuran setelah berkumur selama 30 dan 60
16

menit sebanyak 77%.

Namun, tidak ada rekomendasi mengenai pengunaan obat kumur antimikroba sebelum
tindakan perawatan gigi. Meskipun telah banyak penelitian yang menunjukkan bahwa
penggunaan obat kumur sebelum tindakan perawatan dapat mengurangi jumlah
mikroorganisme selama melakukan prosedur perawatan gigi rutin dan prosedur perawatan
16

gigi invasif.

2. Pengolesan antiseptik pada daerah kerja.

Persiapan jaringan lunak rongga mulut dengan penggunaan antiseptik sebelum dilakukan
injeksi lokal anastesi dianjurkan sejak tahun 1950. Jika tidak dilakukan topikal antiseptik
ketika akan melakukan injeksi lokal anastesi, bakteri yang ada dirongga mulut dapat masuk
kedalam jaringan lunak rongga mulut bersamaan dengan masuknya jarum suntik, sehingga
berpotensi terjadinya infeksi. Pengolesan menggunakan kain kasa yang telah dibasahi oleh
larutan antiseptik, dimulai dari intraoral kemudian diteruskan ke daerah ekstraoral dengan
gerakan sirkuler dari pusat atau sentral daerah kerja ke arah lateral dengan gerakan searah
12,23

jarum jam, hal ini bertujuan agar tidak dilakukan pengolesan berulang pada daerah kerja.

Pengolesan bahan antiseptik pada daerah kerja dilakukan sebagai persiapan sebelum
melakukan prosedur bedah dan melakukan lokal anastesi. Pengolesan bahan antiseptik pada
daerah kerja dapat dilakukan dengan menggunakan larutan betadine 10%, alkohol 70%, dan
12,16

klorheksidin glukonat 0,1% dengan durasi pengolesan selama 15 detik – 2 menit.

I. Persiapan alat sebelum tindakan perawatan gigi

Saat melakukan tindakan perawatan gigi semua alat atau instrumen harus dalam keadaan
steril. Setelah melakukan sterilisasi instrumen, instrumen disimpan pada tempat yang
tertutup. Tempat yang biasa digunakan untuk menyimpan intrumen yang telah di sterilkan
yaitu lemari, lemari tempat penyimpanan masih berada dalan zona steril pada praktek dokter
23

gigi.

29

Sebelum tindakan perawatan gigi pada pasien, instrumen terlebih dahulu dipersiapkan.
Dalam mempersiapkan instrumen yang dibutuhkan, operator sudah dalam keadaan asepsis
dengan mencuci tangan dan telah menggunakan alat perlindungan diri operator seperti
masker, penutup kepala, dan sarung tangan. Tempat untuk meletakkan instrumen seperti
tersebut juga harus dalam keadaan steril. Pada operator yang belum dalam keadaan asepsis
(belum mencuci tangan), instrumen yang telah dilakukan sterilisasi dapat diambil dengan
instrumen yang disebut korentang. Korentang berfungsi untuk mengambil instrumen yang
23

steril agar terjaga kesterilan instrumen yang diambil (gambar 16).

Gambar 16. Korentang

J. Imunisasi

Tenaga kesehatan gigi sangat berisiko terpapar oleh mikroorganisme patogen yang dapat
menularkan penyakit. Imunisasi merupakan pelindung yang paling mudah dilakukan namun
para tenaga kesehatan jarang melakukan imunisasi sebagai pencegahan penularan penyakit.
CDC menganjurkan tenaga kesehatan gigi untuk melakukan Imunisasi Hepatitis B dan
Influenza. Imunisasi yang dianjurkan untuk tenaga kesehatan yaitu Imunisasi Hepatitis B dan
16

Imunisasi Influenza.

Imunisasi Hepatitis B dilakukan tiga tahap, yaitu pada hari dilakukan imunisasi, satu bulan
setelah pemberian pertama, dan pada empat bulan setelah pemberian kedua. Imunisasi
Hepatitis B diindikasikan bagi semua tenaga kesehatan gigi.

30

Imunisasi Influenza diindikasikan pada tenaga kesehatan yang berusia lebih dari 50 tahun
atau yang memiliki risiko tinggi mengganggu kesehatan tubuh, dan tenaga kesehatan yang
berkontak terhadap pasien yang berisiko tinggi atau tenaga kesehatan yang bekerja pada
16

pelayanan kesehatan yang bersifat kronis. Imunisasi influenza dilakukan satu kali saja.

16

Vaksin yang ideal, yaitu:

1. Aman digunakan.
2. Imunogenik (menstimulasi semua tipe dari respon imun di tubuh).
3. Memberi efek imunitas jangka panjang.
4. Hanya perlu dilakukan sekali saja.
5. Tidak memberikan efek samping
6. Tidak bersifat alergi
7. Tidak menyebabkan imunosupresif (tidak membuat resipien mudah

terkena penyakit lain).

8. Tidak mahal.

2.2.3 Penggunaan Alat Sekali Pakai

Alat sekali pakai adalah alat kesehatan yang dibuat untuk digunakan hanya pada satu pasien
selama satu prosedur perawatan gigi yang kemudian dibuang dan tidak digunakan kembali
untuk pasien yang lain. Pada alat yang digunakan sekali pakai terdapat lambang angka 2
1

dalam lingkaran yang dicoret (gambar 17).

21

Gambar 17. Lambang pada alat atau instumen yang sekali pakai.

Penggunaan alat sekali pakai dapat membantu mengurangi penyebaran infeksi antara pasien
ke pasien lainnya. Alat sekali pakai tidak perlu untuk dibersihkan dan

31

disterilisasi, dan tidak disterilisasikan untuk digunakan oleh pasien yang lain. Penggunaan
kembali pada alat sekali pakai dapat bermasalah terhadap keselamatan saat pemakaian alat,
kinerja, dan keefektifannya. Dengan kata lain, alat sekali pakai tidak mengalami tes dan
1,2,3,7

validitas yang luas untuk memastikan alat tersebut aman untuk dipakai kembali.

Memproses kembali alat sekali pakai dapat mengubah karakteristik alat tersebut, seperti alat
yang terbuat dari plastik dapat menjadi rapuh atau menjadi logam dengan kualitas rendah dan
merusak selama proses sterilisasi. Kerusakan alat secara otomatis dengan menggunakan
kembali karena stress fatigue. Alat sekali pakai tidak didesain untuk memungkinkan
dilakukan dekontaminasi sacara efektif, seperti benda bersudut tajam, lingkaran dan
berlubang sempit. Sebuah studi menjelaskan dikarenakan permukaan yang tidak rata (cacat)
dan berparit dari permukaan logam dari matriks bands, file dan reamers, alat tersebut tidak
1,2,3,7

dapat di dekontaminasi secara sukses dengan membersihkan dan sterilisasi.

Kategori dari perlengkapan kedokteran gigi lebih baik dijadikan alat sekali pakai, adalah:

1. Alat yang sulit untuk dibersihkan dengan lubang yang sempit, seperti saliva ejector dan
suction tips (gambar 18).

2. Sikat, seperti sikat gigi demonstrasi, cangkir karet profilaksis dan bulu sikat gigi
(gambar 18).

24

Gambar 18. Saliva ejector dan bulu sikat gigi.

3. Alat yang rumit dan kompleks, seperi bur staniless steel, files endodontik, reamears
dan sendok cetak plastik (gambar 19).

32
 1,24

Gambar 19. Kiri file endodontik, tengah bur stailess steel, kanan sendok cetak plastik.

4. Instrumen kecil dan tajam, seperti matriks band, scalpels, jarum suntik, dan jarum jahit.

24

Gambar 20. Kiri jarum suntik, tengah jarum jahit, kanan scalpel.

2.2.4 Air Dental Unit

Air yang disuplai dari pemerintah merupakan salah satu sumber mikroorganisme penyebab
penyakit menular. Air yang mengandung mikroorganisme dapat tertahan di saluran-saluran
dental unit, akan menyebabkan bakteri melekat dan berakumulasi di permukaan dalam
saluran dan membentuk lapisan pelindung yang kotor yang disebut biofilm. Biofilm ada di
2,12,16

setiap lingkungan yang berair dan dapat melekat pada permukaan yang sesuai.

Biofilm berasal dari spesies yang berbeda dan bentuk yang berbeda, seperti bakteri, jamur,
alga dan protozoa. Mikroorganisme yang berbeda ini melekat pada permukaan dan tumbuh
sebagai koloni. Kemudian koloni dari bekteri dapat lepas dari tempat perlekatannya dan
mengikuti aliran air. Ketika dental unit dipakai dan air mengalir melalui saluran-saluran,
bakteri biofilm dapat terlepas dan mengikuti aliran

33
G

air. Mikroorganisme yang keluar melalui saluran air tidak hanya dapat mengkontaminasi
pasien tetapi juga dapat mengkontaminasi tenaga kesehatan melalui percikan air yang keluar
2,12,16

melalui saluran air yang terhubung pada handpiece.

12,16

Beberapa cara untuk mengurangi kontaminasi mikroorganisme dari dental unit, yaitu:

1. Menyediakan tangki air yang berisi air yang telah direbus atau air destilasi dan dimasukkan
ke dalam sistem dental unit, sehingga air yang keluar dari handpiece dan semprotan adalah
air yang telah direbus (gambar 21).

2. Menggunakan penyaringan bakteri (mikrofiltrasi). Alat sekali pakai berupa mikrofiltrasi

dipakai pada selang yang dekat dengan handpiece atau air-water syringe. Penggunaan
mikrofiltrasi dapat dikombinasikan dengan penampungan air yang telah terjamin kualitasnya.

3. Saluran-saluran air di dental unit secara periodik di flush dengan larutan disinfektan dan
dibilas sebelum merawat pasien.

Gambar 21. Tangki air yang diisi dengan air yang telah direbus.
Selain dari mengurangi kontaminasi bakteri di dental unit, perlu juga menerapkan
pencegahan terjadinya penularan penyakit melalui air. Beberapa cara untuk mencegah
2

terjadinya penularan penyakit melaui air dental unit, yaitu:

1. Penggunaan air yang telah terjamin kualitasnya, seperti air yang telah direbus atau air
destilasi yang dimasukkan dalam tempat penampungan air khusus.

34

2. Melakukan flushing selama 20-30 detik setelah merawat pasien.

3. Meminimalisasikan aerosol dari handpiece dengan menggunakan HVE.
4. Menggunakan pelindung. Pelindung yang dipakai dapat berupa rubber dam,

makser, kacamata pelindung, dan pakaian pelindung. Rubber dam digunakan untuk
mencegah tertelannya air dari dental unit ke mulut pasien, sedangkan masker, kacamata
pelindung, dan pakaian pelindung digunakan untuk melindungi tenaga kesehatan dari
percikan aerosol handpiece.

35

2.3 Kerangka Teori

Dokter Ke Pasien

Sebelum Tindakan

Evaluasi Pasien

Perlindungan Diri

Penggunaan Alat Sekali

Kualitaas Air Dental Unit

36

Infeksi Silang

Pasien Ke Dokter Kontrol Infeksi

Standard Precautions

Pasien Ke Pasien

Setelah Tindakan

Disinfeksi Permukaan Dental Unit

Sterilisasi Alat

Pembuangan Limbah Medis

2.4 Kerangka Konsep

Mahasiswa kepaniteraan klinik di RSGMP FKG USU:

- Departemen Ilmu Bedah Mulut Dan Maksilofasial

- Departemen Konservasi Gigi

 - Departemen Periodonsia
 - Departemen Pedodonsia

Tingkat Pengetahuan mahasiswa kepaniteraan klinik tentang Standard Precautions operator sebelum
tindakan perawatan gigi di RSGMP FKG USU

Kategori:

a. Baik
b. Sedang c. Buruk

37