Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nama Peserta Didik :

KELUAR
Tanda Tangan Kepala Sekolah,
Kelas yang Sebab-sebab Keluar atau
Tanggal Stempel Sekolah, dan Tanda
Ditinggalkan Atas Permintaan (Tertulis)
Tangan Orang Tua/Wali

_______, _________
Kepala Sekolah,

……………………………………………
NIP.

Orang Tua/Wali,

……………………………………………

__________, _________
Kepala Sekolah,

……………………………………………
NIP.
Orang Tua/Wali,

……………………………………………

__________, ________
Kepala Sekolah,

……………………………………………
NIP.
Orang Tua/Wali,

……………………………………………