ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.

N DENGAN
PRE EKLAMSI BERAT
DI RUANG MERPATI RSUD IDAMAN BANJARBARU
TANGGAL 15 JULI S/D 20 JULI 2019

OLEH :

AHMAD WAHID ANWARUDIN

NIM: 16.20.2638

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
TAHUN 2019-2020
 LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.N DENGAN
PRE EKLAMSI BERAT
DI RUANG MERPATI RSUD IDAMAN BANJARBARU
TANGGAL 15 JULI S/D 20 JULI 2019

OLEH :
AHMAD WAHID ANWARUDIN
NIM: 16.20.2638

Banjarbaru, 21 Juli 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Noormailida, S.Kep, Ns, M.Kep) (Rabiah,Am.Keb)

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny.N DENGAN
PRE EKLAMSI BERAT
DI RUANG MERPATI RSUD IDAMAN BANJARBARU
TANGGAL 15 JULI S/D 20 JULI 2019

I. Pengkajian
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 27 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Swasta
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jl.Mr. Corlokusumo RT.26 RW. 009
Sungai Tiung .Cempaka
9. No. Medical Record : 313xxx
10. Tanggal Masuk : 14 Juli 2019
11. Tanggal Pengkajian : 16 Juli 2019
12. Diagnosa Medis : Lupending Eklamsi
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. F
2. Umur : 34 Tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pendidikan : SD
5. Pekerjaan : Swasta
6. Hubungan dengan klien : Suami
7. Alamat : Jl MR. Corlukusumo RT.26 RW. 009
Sungai Tiung .Cempaka
C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Pusing dan muntah
2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST) :
P: nyeri berkurang setelah minum obat
Q: nyeri berat
R: nyeri pada daerah perut
S: skala 8
T: nyeri terasa selama 3 menit sekali
3. Umur biasanya sering terjadi pada primigravida , < 20 tahun atau >
35 tahun
4. Riwayat kesehatan ibu sekarang : terjadi peningkatan tekanan darah,
adanya edema, pusing, nyeri epigastrium, mual, muntah, penglihatan
kabur, pertambahan berat badan yang berlebihan yaitu naik > 1
kg/minggu, pembengkakan ditungkai, muka, dan bagian tubuh
lainnya, dan urin keruh dan atau sedikit (pada pre eklamsia berat <
400 ml/24 jam).
5. Riwayat kesehatan ibu sebelumnya : penyakit ginjal, anemia,
vaskuler esensial, hipertensi kronik.
6. Riwayat kehamilan: riwayat kehamilan ganda, mola hidatidosa,
hidramnion serta riwayat kehamilan dengan pre eklamsia atau
eklamsia sebelumnya
7. Pola nutrisi : jenis makanan yang dikonsumsi baik makanan pokok
maupun selingan
8. Psikososial spiritual : Emosi yang tidak stabil dapat menyebabkan
kecemasan, oleh karenanya perlu kesiapan moril untuk menghadapi
resikonya.
 9. Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal : Tinggal serumah
: Perempuan : Garis perkawinan
: Klien : Garis keturunan
Klien tinggal dirumah dengan keluarganya, beserta anak,suami dan
istrinya

D .Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
1 Nutrisi
a. BB dan TB 60 kg & 162 cm 60 kg & 162 cm
b. Diet Tidak ada diet Tidak ada diet
c. Kemampuan
- mengunyah Baik Baik
- menelan Baik Baik
- bantuan total/sebagian Tidak ada bantuan Bantuan sebagian
d. Frekuensi 3x sehari 2x sehari
1
e. Porsi makan 1 porsi /2 porsi (tidak habis)
f. Makanan yang menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada
g. Makanan yang disuka Nasi, ikan, sayur Nasi lembek
2 Cairan
a. Intake
- oral
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
 Jenis Air putih Air putih
 Jumlah....cc/hari ±1500 cc/hari 1000 cc/hari
 Bantuan total/sebagian Tidak ada bantuan Bantuan sebagian
- intravena
 Jenis Tidak ada RL 20 tpm

 Jumlah....cc/hari Tidak ada 1000 cc/hari

b. Output
 Jenis Urine Urine
±1200-1500 cc/hari ±1200-1500 cc/hari
 Jumlah....cc/hari
3 Eliminasi
a. BAB
 Frekuensi 1x sehari 1x dalam 2 hari
 Konsistensi Lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning

 Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

 Bantuan total/sebagian Tidak ada bantuan Bantuan sebagian

b. BAK
 Frekuensi ± 4x sehari Tidak ada
Kuning bening Kuning bening
 Warna
±1200-1500 cc/hari ±1200-1500 cc/hari
 Jumlah (dalam cc)
Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
 Keluhan
Tidak ada bantuan Bantuan total
 Bantuan total/sebagian
menggunakan cateter
4 Istirahat Tidur
a. Mulai tidur Pukul 21.00 – 05.00 Pukul 20.00 – 02.00
b. Lama tidur ±8 jam ±6 jam
c. Kesulitan memulai tidur Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan
d. Gangguan tidur Tidak ada gangguan Terbangun karena
nyeri
No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit
e. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Mendengarkan
musik
5 Personal Hygiene
a. Mandi (frekuensi, bantuan Mandi 2x sehari Seka 1x sehari
total/sebagian) dengan tanpa dengan bantuan
bantuan sebagian
b. Gosok gigi (Frekuensi) 2x sehari 1x sehari
c. Cuci rambut 2x sehari Tidak ada
d. Gunting kuku 1x seminggu Tidak ada
e. Ganti pakaian (frekuensi perhari) 2x sehari 1x sehari
6 Aktivitas
a. Mobilitas Fisik Dapat melakukan keterbatasan
b. Olahraga mobilitas fisik mobilitas fisik
c. Rekreasi Tidak ada tidak berolahraga
Sesekali dengan Tidak ada
keluarga

E. Data Psikologis
Keadaan umum klien terlihat sadar penuh (composmentis) saat
pengkajian, tidak terlihat cemas, akan tetapi saat ditanya klien
mengatakan nyeri dan susah tidur saat nyeri, tampak merintih saat nyeri,
klien mengatakan nyeri pada perut bagian tengah, konsep diri klien baik.
F. Data Sosial
Hubungan sosial klien dengan perawat sangat sopan dan baik, dengan
dokter juga sangat sopan dan baik, mematuhi semua peraturan yang ada,
klien dengan keluarga terlihat nampak akrab dan penuh perhatian.
G. Data Spiritual
Klien mengatakan mampu lagi melakukan ibadah seperti biasanya
dengan sebisanya karena menurut klien sakit yang di deritanya ialah
musibah.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum Klien
Klien tampak berbaring lemah ditempat tidur dan kaki kiri diperban,
terpasang infus asering pada tangan kanan.
2. Tanda vital Klien
a. Temperature (Suhu) : 36,5oC
b. Pulse (Nadi) : 88x/menit
c. Respiratory (Pernafasan) : 20x/menit
d. Sphygmomanometer (Tekanan darah) : 160/100 mmHg
3. Kesadaran
a. Kualitatif : GCS = 15 (E: 4, V: 5, M: 6)
b. Kuantitatif : Composmentis
4. Sistem pernafasan
a. Inspeksi : bentuk dada klien simetris dan tidak menggunakan
otot bantu nafas
b. Palpasi : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak ada
idema/jejas
c. Perkusi : suara paru normal (sonor)
d. Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan (Normal) terdengar
Vesikuler
5. Sistem kardiovaskuler
a. Inspeksi : tidak ada nyeri pada dada, tidak terlihat sianosis, tidak
terlihat anemia, nafas normal, terlihat pucat.
b. Palpasi : apek jantung tinggi nadi 88x/menit, irama normal, JVP
(-), edema (-)
c. Perkusi : batas jantung normal
d. Auskultasi : suara jantung S1 S2 reguler
6. Sistem persyarafan
a. Tingkat kesadaran : Composmentis
b. Kemampuan bergerak : terbatas
7. Sistem pencernaan
a. Inspeksi : Bentuk abdomen normal dan tidak simetris.
b. Auskultasi : peristaltik usus terdengar 14 kali per menit.
c. Perkusi : suara perkusi timpani
d. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
8. Sistem musculoskeletal
a. Inspeksi : tampak berhati hati dalam beraktifitas, Aktivitas
klien tampak dibantu keluarga.
b. Palpasi : adanya nyeri tekan pada bagian perut bagian tengah .
9. Sistem integument
Kulit klien berwarna sawo matang, sianosis (-), tedapat edema di
kaki kiri, tekstur kulit kering, adanya terdapat kemerahan, tidak ada
alergi.
10. Sistem endokrin
Tidak adanya pembesaran kelenjar tiroid, rambut klien tumbuh
dengan normal, tidak ada keringat berlebih.
11. Sistem genitourinaria
Klien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter, dan tidak ada
distensi buli.
I. Data Penunjang
a) Tanda vital yang diukur dalam posisi terbaring atau tidur, diukur
2 kali dengan interval 4-6 jam
b) Laboratorium : proteinuria dengan kateter atau midstream
(biasanya meningkat hingga 0,3 gr/lt atau lebih dan +1 hingga +2
pada skala kualitatif), kadar hematokrit menurun, BJ urine
meningkat, serum kreatinin meningkat, uric acid biasanya > 7
mg/100 ml.
c) Berat badan : peningkatannya lebih dari 1 kg/minggu.
d) Tingkat kesadaran: penurunan GCS sebagai tanda adanya
kelainan pada otak.
e) USG: untuk mengetahui keadaan janin.
f) NST: untuk mengetahui kesejahteraan janin.

I. Laboratorium
II. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : klien mengatakan nyeri
hebat pada daerah perut Post operasi (SC ) Nyeri akut

P: nyeri berkurang setelah

minum obat

Q: nyeri berat

R: nyeri pada daerah perut

S: skala 8

T: nyeri terasa selama 3

menit sekali

DO:
1. klien tampak
menahan
2. Hasil TTV :
Suhu : 36,5oC
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 20x/menit
TD : 160/100 mmHg
3. Klien tampak berhati-
hati dalam bergerak
4. Klien tampak kesusahan
tidur
5. Klien tampak meringis
saat nyeri muncul
2 Ds : Ketidakseimbangan nutrisi Ketidak mampuan
1. Klien mengatakan b/d kurang dari kebutuhan dalam
sering muel dan muntah tubuh memasukkan/mencerna
2. Klien mengatakan makanan karena faktor
sering pusing,lemah biologi
,pucat.

Do :
1. Klien tampak meringis
saat memegang perutnya
2. Klien tampak
melakukan aktivitas
seperti biasanya dengan
bantuan keluarga

3 DS : Risiko ketidak efektifan Tekanan darah tinggi

1. Klien mengatakan perfusi jaringan otak
pusing dan mual berhubungan dengan pre
DO : eklamsia berat.
2. Klien tampak lemah
TTV :
TD : 160/100
N : 99
R : 22 x per menit
T : 36.6
III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)
1. Nyeri akut b/d post operasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi b/d kurang dari kebutuhan tubuh
3. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan pre
eklamsia berat.
IV. Nursing Care Planning (NCP)
NIC
Diagnosa NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Clasification)
1. Nyeri akut b/d post Setelah dilakukan tindakan Pain management
operasi keperawatan selama 2x24 jam (Manajemen nyeri)
diharapkan nyeri dapat teratasi. 1. Lakukan pengkajian
Kreteria Hasil : nyeri secara
Indikator IR ER konprehensif
1. Melaporkan adanya 2 1 termasuk lokasi,
nyeri karakteristik, durasi,
2. Luas bagian tubuh 2 1 frekuensi, kualitas
yang dipengaruhi dan faktor presipitasi
3. Frekuensi nyeri 2 2 2. Observasi reaksi
4. Panjangnya episode 2 2 nonverbal dari
nyeri ketidaknyamanan
5. Pernyataan nyeri 2 1 3. Gunakan teknik
6. Erkspresi nyeri pada 1 1 komunikasi terapeutik
wajah untuk mengetahui
7. Ketegangan otot 2 2 pengalaman nyeri
Keterangan : 4. Ajarkan tentang
0 : Tidak nyeri teknik non
1 : Nyeri ringan farmakologi
2 : Nyeri sedang
3 : Nyeri berat atau parah
4 : Nyeri sangat hebat
5 : Nyeri hebat
2 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan
nutrisi b/d kurang keperawatan selama 2x24 jam 1. Kaji pola
dari kebutuhan diharapkan ketidak seimbangan nutrisi makan, kebiasaan
tubuh dapat terpenuhi makan, dan makanan
Kriteria hasil : yang disukai pasien.
Mobility level 2. Kaji TTV
Indikator IR ER pasien secara rutin,
Masukan per oral status mual, muntah,
5 4
meningkat dan bising usus.
Porsi makan yang di 3. Berikan
5 4
sediakan habis makanan sesuai diet
Masa dan tonus otot dan berikan selagi
5 4
baik hangat.
Tidak terjadi 4. Jelaskan
5 4
penurunan berat badan pentingnya makanan
Mual dan muntah tidak untuk kesembuhan.
5 4
ada 5. Anjurkan pasien

Ambulasi 5 4 makan sedikit tetapi

1= keluhan ekstrim sering.

2= keluhan substansial 6. Anjurkan pasien

3= keluhan sedang untuk meningkatkan

4= keluhan ringan makanan yang banyak

5= tidak ada keluhan mengandung

karbohidrat atau
glukosa, protein, dan
makanan berserat.
3 Risiko Setelah dilakukan tindakan Neurologic monitoring
ketidakefektifan keperawatan selama 1 jam diharapkan 1.Monitor ukuran
perfusi jaringan status neurologi membaik dan pupil, bentuk, simetris
otak berhubungan ketidakefektifan perfusi jaringan dan reaktifitas pupil
dengan pre serebral teratasi dengan indikator: 2.Monitor keadaan
eklamsia berat. NOC: Management neurology klien dengan GCS
Indikator Awal Target 3.Monitor TTV
Status neurologi: 2 3 4.Monitor status
syaraf sensorik respirasi: ABClevels,
dan motorik dbn pola nafas, kedalaman
Ukuran pupil 4 4 nafas, RR
Pulil reaktif 3 4 5.Monitor reflek
Pola pergerakan 3 4 muntah
mata 6.Monitor pergerakan
Pola nafas 3 5 otot

TTV dalam batas 3 4 7.Monitor tremor

normal 8.Monitor reflek

Pola istirahat dan 3 4 babinski

tidur 9.Identifikasi kondisi

gawat darurat pada
pasien.
10. Monitor tanda
peningkatan tekanan
intrakranial
Kolaborasi dengan
dokter jika terjadi
perubahan kondisi
pada klien
 V. Implementasi Keperawatan
Hari /
No Diagnosa
tanggal / Implementasi Evaluasi Paraf
Dx Keperawatan
Waktu
1. Nyeri akut b/d Selasa 1. Melakukan S : ibu mengtakan nyri luka
post operasi 16/07/19 pengkajian nyeri pos operasi
Dinas secara - Klien mengatakan nyeri
Siang komprehensif pada kaki sebelah kiri
(14.00 - ternasuk PQRST - P : SC
20.00) Hasil : - Q: Seperti ditusuk-tusuk
- Klien mengatakan - R: perut bagian bawah
nyeri pada perut - S: Skala 8 (0-10)
bagian tengah - T: Hilang timbul ± 3 menit
- P : Pos Partum O: Ku baik ,kesadaran
(SC) compos mentis,
- Q: Seperti ditusuk- Skor Nyeri :2
tusuk Td : 160/ 90
- R: perut bagian N : 98
bawah T : 36.5
- S: Skala 8 (0-10) R : 20 x
- T: nyeri kadang- Dc : 500 cc
kadang ±3 menit
2. Mengobservasi A: Post Sc Kurang lebih 17 ½
reaksi nonverbal jam kali ,Impending Eklamsi
dari ketidak P : mengobservasi KU dan
nyamanan. TTV , mengobservasi
Hasil : mobilisasi, melanjutkan
- Klien tampak perawatan
lamah
 3. Menggunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
Klien.
4. Mengajarkan
teknik Relaksasi
2. Ketidakseimba Selasa 1. Meningkatkan S:
ngan nutrisi 16/07/19 nafsu makan - Klien mengatakan sering
b/d kurang dari Dinas pasien dan muntah dan mual
kebutuhan siang ( 08: menghindari O:
tubuh 00-14:00 ) makanan yang - klien tampak lemas
alergi. menggerakkan kaki kiri

2. Monitor KU - porsi makan klien tidak

pasien, habis

mengetahui A:

kemampuan 1.Kaji pola makan, kebiasaan

pasien dalam makan, dan makanan yang

memenuhi disukai pasien.

kebutuhan 2. Kaji TTV pasien secara

nutrisi. rutin, status mual, muntah,

3. Meminimalkan dan bising usus.

anoreksia dan 3.Berikan makanan sesuai

mengurangi diet dan berikan selagi

iritasi gaster. hangat.

4. Pasien 4.Jelaskan pentingnya

termotivasi untuk makanan untuk kesembuhan.

makan. 5.Anjurkan pasien makan

5. Meningkatkan sedikit tetapi sering.

 kenyamanan saat 6Anjurkan pasien untuk
makan. meningkatkan asupan nutrisi
6. Glukosa dalam yang adekuat terutama
karbohidrat makanan yang banyak
cukup efektif mengandung karbohidrat atau
untuk pemenuhan glukosa, protein, dan
energi, makanan berserat.
sedangkan lemak P:
sulit untuk  mengobservasi TTV
diserap sehingga
 Mengobservasi Mobilisasi
akan membebani
hepar, protein  Membantu trapi
baik untuk
 Melanjutkan perawatan
meningkatkan
dan mempercepat
kesembuhan
pasien, makanan
berserat
membantu
mencegah
terjadinya
konstipasi.
7.Meningkatkan
proses
penyembuhan
3 Risiko Selasa 1. Klien dengan S : klien mengatakan pusing
ketidakefektifa 16/07/19 cedera kepala O:
n perfusi Dinas akan Td : 160/110
jaringan otak siang ( 08: mempengaruhi N : 90
berhubungan 00-14:00 ) reaktivitas pupil T : 36.2
dengan pre karena pupil R : 22 x per menit
eklamsia berat diatur oleh syaraf A
cranialis Indikator Awal Targ
2. Mengetahui et
penurunan Ukuran pupil 4 4
kesadaran klien Pulil reaktif 3 4
3. Memantau Pola pergerakan 3 4
kondisi mata
hemodinamik Pola nafas 3 5
klien TTV dalam batas 3 4
4. Mengetahui normal
kondisi Pola istirahat dan 3 4
pernafasan klien tidur
5. Peningkatan TIK Tidak muntah 5 5
6. Memonitor Tidak gelisah 3 4
kelemahan 1= keluhan ekstrim
7. Memonitor 2= keluhan substansial
persyarafan di 3= keluhan sedang
perifer 4= keluhan ringan
8. Reflek babinsky 5= tidak ada keluhan
(+) menunjukan P : Mengobservasi TTV,
adanya melanjutkan perawatan,
perdarahan otak mengobservasi mobilisasi
9. Peningkatan TIK
VI. Catatan Perkembangan
No Diagnosa Waktu Catatan perkembangan Paraf
1. Nyeri akut b/d post Rabu, S : klien mengatakan tidak ada
SC 17/07/2019 keluhan
Dinas O:
malam KU baik, kesadaran composmentis
(20.00 - Skor Nyeri : 0
08.00) Td : 150/90
N : 82
DJJ : 146 x

- Tampak bengkak pada kaki kiri

klien
A : G2, P1, A0, Impending Eklamsi,
P : mengobservasi KU, TTV,
mengobservasi DJJ, melanjutkan
perawatan
2. Ketidakseimbangan Rabu, S:
nutrisi b/d kurang 17/07/2019 - Klien mengatakan pusing
dari kebutuhan Dinas O:
tubuh malam O:
(20.00 - KU baik, kesadaran composmentis
08.00) Skor Nyeri : 0
Td : 150/90
N : 82
DJJ : 146 x
A : Masalah teratasi
P : Monitor TTV , monitor KU,
Melanjutkan perawatan
3. Risiko ketidak Rabu, S:
efektifan perfusi 17/07/2019 - Klien mengatakan sudah tidak ada
jaringan otak Dinas keluhan
berhubungan malam O:
dengan pre (20.00 - Td : 160/110
eklamsia berat 08.00) N : 90
T : 36.2
R : 22 x per menit
- Klien tampak melakukan aktifitas
seperti biasanya
A : Masalah teratasi
P : Monitor TTV , monitor KU,
Melanjutkan perawatan
1 Nyeri akut b/d post Jumat S:
SC 19/07/19 - Klien mengatakan sudah tidak ada
Dinas pagi nyeri lagi.
( 08:00- O:
14;00) - Kiln tampak melakukan aktifitas
sendiri
A : Masalah teratasi
P : Monitor TTV , monitor KU,
Melanjutkan perawatan
2. Ketidakseimbangan Jumat S : Klien mengatakan makan sudah
nutrisi b/d kurang 19/07/19 enak
dari kebutuhan Dinas pagi O : Klien tampak makan dengan
tubuh ( 08:00- lahap, porsi makan se-hari 3 kali
14;00) A : Masalah teratasi
P : Monitor TTV , monitor KU,
Melanjutkan perawatan
3. Risiko ketidak Jumat S:
efektifan perfusi 19/07/19 - Klien mengatakan tidak ada
jaringan otak Dinas pagi keluhan , tidak sesak, dan seger.
berhubungan ( 08:00- O:
dengan pre 14;00 - Klien tampak sehat
eklamsia berat Td : 160/110
N : 90
T : 36.2
R : 22 x per menit
A : Masalah belum teratasi
P : Monitor TTV