KUESIONER

Sindroma Dispepsia Dan Konsumsi Kopi

Dimohon untuk mengisi kuesioner dengan sejujur-jujurnya. Semua hasil
pemeriksaan dan informasi yang anda berikan hanya diketahui oleh peneliti dan
mengacu kepada azas kerahasiaan etik penelitian.

Nama :
NIM :
Angkatan :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Usia :

Silahkan memilih satu diantara jawaban dengan memberikan tanda (X).

1. Apakah anda mengetahui apa itu kafein?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anda mengetahui bahwa kafein terkandung di dalam kopi, teh, dan
minuman lain?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda sering mengkonsumsi kopi?
a. Ya
b. Tidak
4. Kopi apa yang sering anda konsumsi?
a. Kopi instan ( kapal api, kopi luwak, coffeemic, moccachino, dll)
b. Kopi non instan (
5. Seberapa banyak anda mengkonsumsi kopi per hari?
a. 1-2 cangkir atau gelas / hari
b. 3-4 cangkir atau gelas / hari
c. >5 cangkir atau gelas / hari
6. Kapan biasanya anda mengkonsumsi kopi ?
 a. Pagi hari
b. Siang hari
c. Sore hari
d. Tidak tentu (sebutkan)
7. Apakah anda mempunyai riwayat penyakit di organ lambung (gastritis,
dispepsia, GERD, dan lain-lain) ?
a. Ya (sebutkan)
b. Tidak
8. Apakah yang anda rasakan setelah mengkonsumi kopi ?
a. Nyeri ulu hati
b. Rasa terbakar di ulu hati
c. Kembung
d. Mual
e. Muntah
f. Cepat kenyang
g. Sendawa
h. Lain-lain (Sebutkan)
Saya telah membaca, memahami, dan melengkapi kuesioner ini. Setiap
pertanyaan telah saya jawab dengan sebenar-benarnya.

Cimahi, 2020
Yang mengisi kuesioner

Tanda tangan dan nama jelas