BERITA ACARA SERAH TERIMA

DATA SISWA CALON PESERTA UJIAN NASIONAL

TAHUN PELAJARAN 2015/2016

NOMOR REGISTER VERVALCALON PESERTA UN EMIS : 0029016/BA-UN/MTs/XII/2015

Pada hari ini Kamis tanggal 31 bulan Desember tahun 2015, pihak-pihak yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : Siti Ma`rufah, S.E,M.Pd.I

NIP : --
Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta Al Hidayah
Alamat : Jl. Raya Kedungbetik RT 06 RW 02
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
2. Nama : H. A. SA`RONI, SH
NIP : 196201022006041001
Jabatan : Penyusun BIMTEK
Alamat : Jl. Patimura No. 26 Jombang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Telah diserahterimakan Data Siswa Calon Peserta Ujian Nasional Tahun Pelajaran 2015/2016 dari
Madrasah Tsanawiyah Swasta Al Hidayah (NPSN : 20582352) yang diunduh dari server database EMIS
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama dengan keterangan data sebagai berikut :

Waktu Update Terakhir :

Tanggal Unduh Berita Acara : 31-12-2015 15:07:59
Jumlah Siswa : Lk. : 8 Pr. : 5

Dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA untuk ditindaklanjuti sesuai POS Ujian Nasional SMP/MTs,
SMA/MA dan SMK Provinsi : Jawa Timur

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima, Yang menyerahkan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

H. A. SA`RONI, SH Siti Ma`rufah, S.E,M.Pd.I

NIP. 196201022006041001 NIP. --

Mengetahui,
Kepala Seksi Madrasah/Pendidikan Islam
Kankemenag Kab./Kota Jombang

Drs. H. TAUFIQ, MM
NIP. 196510071994031003
Lampiran : Daftar Siswa Peserta UN (0029016/BA-UN/MTs/XII/2015)
Madrasah Tsanawiyah Swasta Al Hidayah
Jl. Raya Kedungbetik RT 06 RW 02
Kecamatan Kesamben
Kabupaten/Kota Jombang
Provinsi Jawa Timur

Jenis Tanggal Nama Rombel

No. Nama Siswa NISN NIS
Kelamin Lahir Orang Tua UN

1 Adi Setyawan L 18/11/2000 0007419171 Liwon 01

2 Fahrina P 15/11/2000 Hendriadi Rajali 01

3 Ferdana Khafit Almuflikh L 13/07/2000 0007419165 Syaiful 01

4 Maya Sinta Utari P 27/09/2001 0012859513 Mahmudi 01

5 Okyk Aldi Mahesta L 10/10/1999 9998576840 Khusen Ifroni 01

6 Rachmat Addin Affandi L 28/03/2001 0013010892 Jufri Affandi 01

7 Reni Masykuriyah P 03/09/2001 0012859505 Syamsudin 01

8 Riko Dwi Santoso L 19/04/2001 Bashiron 01

9 Ummul Kuntum Fiama Nillah P 17/03/2000 0004026726 Imam Basuki 01

10 Fiki Abdulloh L 08/11/2001 0012859510 Suyitno 01

11 CHOIRUL ANAM L 10/09/2000 121235170050140012 LANGGENG 01

12 FEREN ANGGUN LEONITA P 03/08/2000 121235170050130012 SUMARNO 01

13 EDO ANDI PUTRA L 20/04/2001 121235170050150012 SALAM 01