FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKR (Cidera Kepala Ringan)
Di bangsal Wijaya Kusuma kamar E
DI RSUD dr. R Soepraoto Cepu
TANGGAL 6 Agustus 2019

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. R
Umur : 11 th
Agama : islam
Jenis Kelamin : perempuan
Status : belum menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : siswa
Suku Bangsa : jawa
Alamat : kalisumber tb rejo
Tanggal Masuk : 6 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian : 6 Agusrus 2019
No. Register : 0034884
Diagnosa Medis : CKR

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Surikah
Umur :
Hub. Dengan Pasien : Tante
Pekerjaan :
Alamat : Kalisumber tb rejo

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pasien mengatakan nyeri pada kepala
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Keluarga pasien mengatakan pasien jatuh dari motor saat ingin datang ke
acara 17 an. Pasien jatuh dari motor bersama teman nya dan pasien pingsan.
Keluarga pasien membawa nya langsung ke rumah sakit. Pasien dirawat di
ruang wijaya kusuma kamar E. Pasien mengatakan pusing, mual. Pasien
mengatakan nyeri pada bagian luka nya. Pasien mengatakan sakit pada
bagian pelipis matanya sehingga tidak bisa dibuka karena adanya hematom.
Pasien mengatakan sulit untuk makan karena adanya luka pada daerah
mulut atas dan mual jika ingin makan. Pasien mengatakan sulit tidur karena
merasakan nyeri nya. Terdapat luka pada tubuh pasien, pasien terpasang
perban di daerah atas pelipis mata, mulut atas, dan paha sebelah kanan.
Pasien meringis kesakitan. Pasien terpasang infus di tangan kanan. Skala
nyeri 4. Pasien melindungi daerah nyerinya ketika tersentuh. Pasien
mengatakan lemas.
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Pasien langsung di bawa ke rumah sakit
b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah sakit batuk, demam,dan flu. Pasien biasa
mengobatinya dengan membeli obat warung saja. Setelah meminum obat
pasien langsung sembuh.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan tidak pernah di rawat di rumah sakit. Pasien biasanya
ketika sakit hanya membeli obat warung saja dan berobat di pusat
pelayanan kesehatan terdekat dan langsung sembuh
3) Alergi
Pasien mengatakan memiliki alergi terhadap gigitan nyamuk, air
dilingkungan baru. Pasien tidak memiliki alergi makan,suhu, dan obat
tertentu.
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
 Pasien mengatakan tidak pernah merokok, mengkonsumsi kopi dan alcohol.
Pasien mengatakan sering minum air putih. Pasien mengakatan jarang
minum teh. Pasien sering minum minuman seduhdi sekolahan.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturuan seperti DM,
hipertensi dan asma.
d. Diagnosa Medis dan therapy
Diagnosa medis : Cidera kepala Ringan
Therapy : infus RL+monitol
Intravena ceterolax, ranitidine dan cefotaxime

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
pasien mengatakan ketika sakit hanya membeli obar di warung dan kadang
periksa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat setelah itu langsung sembuh
dan membaik.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit :
- Minum: pasien mengatakan sebelum sakit pasien minum sekitar 5-7 gelas
besar sekitar 600 ml dalam sehari.
- Makan : pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi
banyak sekitar 2 centong nasi dengan lauk dan sayuran. Terkadang pasien
mengkonsumsi cemilan, gorengan disekolah ataupun di rumah. Pasien suka
dengan makanan dan sayuran berkuah. Pasien tidak pernah mengkonsumsi
makanan junkfood dan buah-buahan.
Saat sakit :
- Minum : pasien mengatakan saat sakit pasien minum hanya 500 ml dengan
sendok sedikit demi sedikit, asien tidak minum minuman lain selain air
putih
- Makan : pasien mengatakan saat sakit pasien hanya makan makanan rumah
sakit, pasien tidak nafsu makan karena mual dan pasien sulit makan karena
ada luka di daerah mulut atas. Pasien makan sedikit tapi sering.
c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan sebelum sakit BAB 3 kali sehari dengan kosistensi padat,
warna kecoklatan dan berbau khas. Tidak ada kesulitan dalam BAB.
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat di rumah sakit pasien BAB sebanyak 2 kali, dengan
kosistensi padat, warna kecoklatan dan berbau khas. Pasien dibantu saat ke
kamar mandi.
2) BAK
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAK 5 kali sehari dengan warna
kuning, berbau khas urine. Tidak ada kesulitan dalam BAK.
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien BAK sebanyak 2 kali sehari dengan warna
kuning, berbau khas urine. Tidak ada kesulitan dalam BAK.

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan
Diri
Makan dan 
minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien aktif dalam sekolah nya, sering
bermain dengan teman-teman nya di rumah dan mengaji. Pasien melakukan
kegiatannya secara mandiri.
Saat sakit
 Pasien mengatakan saat sakit tidak bisa bermain dengan teman-temannya.
Pasien juga tidak aktif karena terdapat banyak luka. Pasien hanya berbaring di
tempat tidur. Pasien mengatakan ketika ingin melakukan aktivitas di bantu
oleh keluarga nya.

e. Pola kognitif dan Persepsi

pasien mengatakan merasa bermasalah dengan penglihatannya karena adanya
luka pada bagaian pelipis mata dan di pasang perban. Pasein juga sulit berbicara
karena adanya luka di mulut atas. Pasien tidak ada gangguan penciuman,
pendengaran dan perbaannya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin pulang. Pasien ingin bermain
bersama teman-temannya. Dan melakukan aktivitas seperti biasanya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur dengan nyenyak. Pasien tidur
sekitar 8-9 jam perhari. Pasien tidur pukul 21.00 dan bangun pukul 06.00 pagi.
Pasien terbangun di malam hari ketika ingin ke kemar mandi. Pasien juga tidur
siang selepas pulang sekolah.
Saat sakit :
Pasien mengatakan saat sakit pasien sulit untuk tidur pada malam hari karena
pusing dan merasakan nyeri nya. Pasien tidur pukul 22.00 sampai dengan pukul
05.00 pagi namun tidak nyenyak. Pasien mengatakan merasa lemas saat bangun
di pagi hari. Pasien mengatakan sering terbangun setiap 30 menit karena
merasakan nyeri nya. Pasien tidur siang pukul 11.00 dan tidak puas saat tidur.
Pasien merasa ngantuk dan sulit untuk tertidur karena bengkak pada bagian atas
mata.
h. Pola Peran-Hubungan
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan hubungan nya dengan keluarga dan teman-temannya baik.
Pasien dapatmelakukan perannya di sekolah sebagai pelajar.
 Pasien mengatakan hubungan dengan temannya sulit karena sedang di rawat di
rumah sakit, sulit berbicara juga karena adanya luka di bagian atas mulut dan
 merasa pusing. Pasien juga tidak bisa bersekolah seperti biasanya.pasien
mengatakan malu karena terdapat luka di wajah dan tubuhnya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan belum mengalami menstruasi. Pasien mengatakan tidak ada
gangguan dan kelainan pada seksual dan reproduksinya.
Saat sakit
Pasien mengatakan belum mengalami menstruasi. Pasien mengatakan tidak ada
gangguan dan kelainan pada seksual dan reproduksinya. Sama saja seperti
sebelum sakit.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan ketika sedang ada masalah pasien selalu bercerita kepada
keluarga dan teman-temannya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
pasien mengatakan beragam islam. Pasien mengatakan tidak melakukan sholat 5
waktu karena nyeri pada bagian luka dan merasa pusing.
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : lemah
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal: 5 Psikomotor: 4.Mata : 6.
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 116 x/mnt , Suhu = 36 C , TD = 148/90 mmhg, RR
= 20 x/mnt
c. Nyeri :
P : pasien mengatakan nyeri karena cidera kepala
Q : pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala. Mulu bagian atas dan paha
kanan
S:4
T : pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat
d. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher:
Kepala simetris rambut tumbuh merata, terdapat luka pada bagian wajah
sebelah kanan, terdapat nyeri tekan pada bagian dahi sebelah kanan, terpasang
perbang pada mulut bagian atas, tidak ada benjolan pada leher, tidak ada
 pembengkakan tiroid dan kelenjar getah bening pada leher, pasien terlihat
lemas, terlihat meringis menahan sakit
b. Dada :
Paru
Perkembangan paru di dada terlihat simetris, taktil Fremitus bergetar.
Jantung
Tidak terdapat ictus cardis (denyut dinding thorax karna adanya pukulan), suara
jantung lupa dup (s1 dan s2).

c. Payudara dan ketiak :

Payudara simetris, tidak terlihat benjolan di ketiak maupun di payudara,

d. abdomen :
Terlihat simetris, tidak ada tumor serta tidak terdapat asites, tidak ada nyeri
tekan, terdengar suara peristaltik 24 x/mnt

e. Genetalia :
persetaran rambut kubis merata, tidak ada infeksi menular seksual
f. Integumen :
Nampak luka di seluruh tubuh terutama kepala, pelipis mata atas, mulut atas,
kaki sebelah kanan dan terdapat nyeri tekan.

g. Ekstremitas :
Atas
Terpasang perban di pelipis mata atas, mulut atas dan paha kanan. Terpasang
infus du tangan kanan. Infus RL 20 tpm.
Bawah
Terdapat luka di paha kanan.
h. Neurologis :
Status mental da emosi :
Kondisi mental dan emosi pasien normal tidak ada gangguan
Pengkajian saraf kranial :
Pemeriksaan 1 s/d XII masih dalam batas normal
Pemeriksaan refleks :
Reflek fisiologis ada, tidak ada reflek patologis
i. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Laboratorium
HEMATOLOGI HASIL
Hemoglobin 14,7
Leukosit 30,07
Erytrosit 5,19
Trombosit 42,3
HCT 42,7
MCV 82,3
MCH 28,3
MCHC 34,4
Glukosa sewaktu 160
Ureum 29
Creatinin 0,4

2. Pemeriksaan radiologi
- Rontgen
- CT-Scan
3. Hasil konsultasi
4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

DATA FOKUS

DS :
- Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala
P : pasien mengatakan nyeri karena cidera kepala
Q : pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala. Mulu bagian atas dan paha
kanan
S:4
T : pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat
- Pasien mengatakan pusing
- Pasien mengatakan mual dan muntah saat makan
- Pasien mengatakan sulit tidur
 - Pasien mengatakan tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan sulit untuk membuka mulut dan matanya.
- Skala nyeri 4

DO :
- Terpasang perban pada bagian mulut atas, pelipis mata, dan paha
- Terdapat banyak luka pada seluruh tubuh
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien melindungi daerah nyeri nya saat di sentuh
- Terdapat hematom di bagian kepala
- Nadi : 116x/mnt
- Suhu : 36 C
- RR : 20 x/mnt
- TD : 148/90 mmHg
- Keadaan umum`; lemah
- Pasien tampak lemas
- Tidur hanya 5 jam

ANALISA DATA

No Sysmtom Etiologi problem

1. Ds: - pasien mengatakan nyeri
pada bagian kepala
- Pasien mengatakan pusing
- Skala nyeri 4 Agen cedera fisik Nyeri akut
Do: - KU: lemah
- TD: 148/90 mmHg
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien melindungi daerah
nyeri saat di sentuh
- Terdapat luka di seluruh
tubuh
- Terdapat hematom di
bagian kepala
 2. Ds : - pasien mengtakan nyeri Factor mekanik Kerusakan
pada bagian kepala integritas kuli
- Pasien mengatakan pusing
Do : - terdapat luka di seluruh
tubuh
- Terdapat hematom
dibagian kepala
- Pasien tampak meringis
3. Ds: - pasien mengatakan sulit Halangan Gangguan pola
tidur lingkunagan tidur
- Pasien mengatakan sulit
untuk membuka matanya
dan mulutnya
Do : - pasien tampak lemas
- Tidur hanya 5 jam
- Nadi : 116 x/mnt
- Suhu : 36 C

DIANGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik di tandai dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian kepala, pusing, mual dan muntah.
P : pasien mengatakan nyeri karena cidera kepala
Q : pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk
R : pasien mengatakan nyeri di bagian kepala. Mulu bagian atas dan paha
kanan
S:4
T : pasien mengatakan nyeri timbul setiap saat
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan faktor mekanik di tandai
dengan pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, pusing. Pasien tampak
meringis. Terdapat hematom di daerah kepala, terdapat luka diseluruh tubuh.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan lingkungan di tandai dengan pasien
mengatakan sulit tidur, pasien tampak lemas, tidur hanya 5 jam, terdapat luka
di seluruh tubuh tubuh, nadi : 116 x/mnt, suhu : 36 C