UNIVERSITAS ISLAM NEGERI No.

Dok : FST-TU-AUK-UM-FR-010
SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Tgl. Terbit : 1 Septem 2014
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
FORM (FR) No. Revisi : 00
Jl. AH. Nasution No: 105 Bandung Hal : 1/1
PENGGUNAAN/PEMAKAIAN BARANG/PERALATAN
No. Permohonan : _______
Nama Pengguna : _________________________________
Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan

Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Bandung, _____________________

Kasubbag Umum Pengadministrasi IKN Calon Pengguna/Pemakai

__________________________ _______________________ _____________________________

NIP. NIP. NIP.

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI No. Dok : FST-UMM-FR-015

SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG Tgl. Terbit : 1 Setemb 2014
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
FORM (FR) No. Revisi : 00
Jl. AH. Nasution No: 105 Bandung Hal : 1/1
PENGGUNAAN/PEMAKAIAN BARANG/PERALATAN

No. Permohonan : _______

Nama Pengguna : _________________________________
Tujuan Penggunaan/Peminjaman : ____________________________________________________________
____________________________________________________________

No Nama Barang Banyaknya Lama Pinjaman Rencana Pengembalian Keterangan

Disetujui Oleh Telah diverifikasi oleh : Bandung

Kasubag Umum Pengadministrasi IBMN Calon Pengguna/Pemakau

M. Mas’ud, S.Ag, M.M.Pd

NIP196203091991031003. _______________________ _____________________________
NIP. NIP.