PELAKSANAAN STBM

B/V/Dt/KESLING/1/
No. Dokumen :
2017/001
DAFTAR
No. Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 3 Januari 2017
Halaman : 1 s/d 2
UPT
PUSKESMAS dr. Agung NPP
SUDIMORO NIP.197008252009 03 1 001

Unit/Program : …………………………………….........………....
Nama Petugas : …………………………………......……………....
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………….........……

No Kegiatan Ya Tidak Ket

1 Apakah petugas melakukan pendataan lima pilar
STBM sesui format ?
2 Apakah petugas merekap hasil pendataan 5 pilar
STBM ?
3 Apakah petugas menganalisa hasil pendataan ?
4 Apakah petugas menyusun perencanaan terkait
pelaksanaan STBM ?
5 Apakah petugas melaksanaan advokaksi dan
sosialisasi pelaksanaan 5 pilar STBM ?
6 Apakah petugas melaksanakan pemicuhan di
masyarakat ?
7 Apakah petugas melakukan monev pelaksanaan
STBM ?
8 Apakah petugas melaksanakan verifikasi, jika
komunitas sudah menyatakan perubahan perilaku
masyarakat secara menyeluruh ?
9 Apakah petugas melaporkan hasil kegiatan ke dinas
kesehatan kabupaten ?
Jumlah

Daftar Tilik Pelaksanaan STBM

UPT Puskesmas Sudimoro
Compliance rate (CR) : ..............%

Pacitan,…………..
Pelaksana / Auditor

……………………………....

DaftarTilik Pelaksanaan STBM

UPT Puskesmas Sudimoro