RSUD LANDAK

NO. RM : …………………………………
Jl. Raya Ngabang – Sanggau No. 109
Tlp. (0563) 21027, 215858 NAMA : ……………………………L / P
Fax. (0563) 2022845 Ngabang 78357
TGL LAHIR : …………………………………
Email: landakrsud@yahoo.co.id

CHECK LIST REKONSILIASI OBAT

Masuk RS Tgl :…………………… jam…………… Ruangan……………………….

DAFTAR OBAT SEBELUM PERAWATAN / DIBAWA DARI RUMAH

OBAT RESEP DAN NON RESEP YANG DIBAWA PASIEN
NO NAMA OBAT JUMLAH ATURAN PAKAI TGL MULAI DIMINUM STOP/LANJUT
1
2
3
4
5

OBAT PEMBERIAN RUMAH SAKIT SAAT INI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
HASIL REKONSILIASI OBAT

REKOMENDASI :

Ngabang, …..............................................
DPJP FARMASI

(............................................) (.......................................)