Anda di halaman 1dari 1

FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

PUSKESMAS : UPT SUKARSA


KECAMATAN : SUKASARI
KOTA : BANDUNG
PROPINSI : JAWA BARAT
BULAN : Desember
TAHUN : 2018

No.Epid/ Kasus KLB Nama Anak Nama Orang Tua Alamat RT/RW Umur /Sex Vksin campak seblm sakit Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Diberi vit A Y/T Keadaan Akhir (H/M) Klasifikasi Final
L P Brp kali Tidak/Tidak tau Demam Rash Darah Urin Campak Rubela Bukan Campak
Lap (+) Epid Klinis

N I H I L

Mengetahui Petugas Surveilans


Kepala Puskesmas UPT Sukarasa

dr Hj RR.Theresia Widuri Nurhayani


NIP.19770208 200604 2 020 NIPK.2017.05.03.125

Anda mungkin juga menyukai