Ny.

Siah/ 24th/1413874

MKB Tgl. 10-07-2019 Pkl.21.30 WITA

Subyektif :

Pasien datng sendiri dengan keluhan kencang-kencang (+) sejak 3 jam SMKB, keluar lendir darah (-)
kleuar air-air (-). R/ nyeri BAK (+) 2 hari yll, R/ Keputihan (+) gatal (-) bau(-), R/ trauma (-) R/
perjalanan jauh (+), R/ Coitus (-)

RPD: HT (-), DM (-), Alergi(-)

RPK: HT (-), DM (-), Alergi(-)

R/ANC: PKM 9x normal

SpOG 1x normal

HPHT : 23-11-2018 H32-33 mgg

TP : 30-08-2019

Riwayat Persalinan :

1. 2013/9bln/SptBK/BPM/2350gr/LK/H/6 th

2. Hamil ini

Riwayat Pernikahan : 1x, selama 7 tahun

Riwayat KB : Pil, stop 7 bulan yll

Objektif Kamar Bersalin (Tgl 10-06-2019 Pkl. 21.30 WITA)

Status Umum

GCS 456 CM A(-) I (-) C (-) D (-)

TD : 120/80 HR : 76 RR: 20 T : 36,5

Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Ekstremitas : udem (-/-)

BB: 78 kg TB : 159 cm BMI : 30,9( Obese Kl I)

Status Obstetri

LI : Teraba lunak TFU 26 cm DJJ : 136x/menit

LII : Punggung kiri TBJ : 2015 gr

LIII : Kepala His : 2x/10’/<20”

LIV : Belum masuk PAP

VT : ø (-)/ Bagian terendah janin masih tinggi

USG di VK

Janin : Tunggal, Hidup, IU Letak memanjang, Kepala, punggung kiri

Plasenta : Letak Fundus meluas ke corpus posterior tidak menutupi OUI Gr II

Amnion : kesan cukup SDP 2,25

Biometri : BPD : 81,7 mm ~ 33mgg +2

HC : 304 mm ~ 32mgg +6

AC : 281 mm ~ 32mgg +1

FL : 63,1 mm ~32 mgg +4

EFW : 1960 gram

Jantung : FHR (+), 136 x/m 4CV, 3W

Anomali : Saat ini tidak ditemukan kelainan kongenital mayor

Lain–Lain : Aktifitas Janin Baik

Kesimpulan :

Janin, Tunggal, Presentasi Kepala, sesuai usia gestasi 32-33 mgg, plasenta letak fundus meluas ke
Corpus posterior Gr II dengan cairan amnion cukup

Baseline : 140 dpm

Variabilitas : 5-25 dpm

Akselerasi : (+)

Deselerasi : (-)

Gerak Janin: (+)

His : (+)

Kesimpulan: Kategori I
 Hasil Laboratorium (Tgl. 10-07-2019 Pkl. 22.20 WITA)

Diagnosis

G2P1A0 H32-33 mgg + JTHIU + Preskep + PPI + TBJ 2000 gr

Problem

PPI

Tatalaksana

Bedrest

Nifedipin tokolitik 2x30mg selang 8 jam dilanjutkan 3x20 mg selama 2x24 jam (I. 30-30 II. 20-20-20-
20)

Inj. Dexamethasone 2x6 mg im selama 2x24 jam

Observasi 2x24 jam bila DJJ (+) baik HIs (-) pro KRS kontrol poli

Monitoring keluhan/vital sign/ DJJ/His

Lapor DPJP dr. Robyanoor Sp.OG (K) Disetujui

Kondisi terakhir (Tgl. 11-07-2019 Pkl. 06.00 WITA)

S : keluhan (-)

O : Status umum

GCS : 456 A(-) I(-) C(-) D(-)

TD : 130/80 N : 84 RR : 21 T: 36.6 C

Cor : S1 S2 tunggal, M (-)

Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-

Edem -/-

Status Obstetri

His : (-)

DJJ : 12-13-12