KUESIONER SURVEI KEPUASAAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS WURYANTORO

Pengunjung yang kami hormati,

Terima kasih atas partisipasi anda menjadi salah satu peserta survei dan secara sukarela mengisi
kuesioner ini. Kami sangat menghargai kejujuran anda dalam mengisi kuesioner ini. Kami menjamin kerahasiaan
anda yang terkait dengan kuesioner ini. Hasil survei semata-mata untuk menilai tingkat kepuasan bapak/ibu
terhadap pelayanan yang telah kami berikan agar kami dapat memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas
pelayanan di UPTD Puskesmas Wuryantoro. Kami mohon kepada bapak/ibu untuk mengisi kuesioner dan
memberikan jawaban atas pertanyaan di bawah ini.

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Jenis Pelayanan yang diterima : 1. BP Umum 3. Poli Gigi 6. Apotek 8. Rawat Inap
2..Poli Lansia 4. KIA 7.Laboratoium 9.
Petunjuk Pengisian !
Lingkarilah kode huruf sesuai jawaban
1. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanan?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pendapat Anda tentang kemudahan prosedur pelayanan kesehatan di Puskesmas?
a. Tidak mudah b. Kurang mudah c. Mudah d. Sangat mudah
3. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan waktu dalam memberikan pelayanan kesehatan di Puskesmas?
a. Tidak cepat b. Kurang cepat c. Cepat d. Sangat cepat
4. Bagaimana pendapat Anda tentang kewajaran tarif/biaya dalam pelayanan?
a. Sangat mahal b. Cukup mahal c. Murah d. Gratis
5. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian pelayanan antara standart pelayanan dengan hasil yang
diberikan?
a. Tidak sesuai b. Kurang sesuai c. Sesuai d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat Anda tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan?
a. Tidak mampu b. Kurang mampu c. Mampu d. Sangat mampu
7. Bagaimana pendapat Anda tentang sikap petugas dalam memberikan pelayanan kesehatan?
a. Tidak baik b. Kurang baik c. Baik d. Sangat baik
8. Bagaimana pendapat Anda tentang kualitas sarana dan prasarana di Puskesmas Wuryantoro?
a. Buruk b. Cukup c, Baik d. Sangat baik
9. Bagaimana pendapat Anda tentang penanganan pengaduan,saran, dan masukan terkait dengan pelayanan
kesehatan yang diberikan?
a. Tidak ada b. Ada tapi tidak berfungsi c. Berfungsi kurang maksimal d. Dikelola dengan baik

 Ide, Saran, Keluhan lain yang ingin Bapak/Ibu sampaikan: