PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WURYANTORO
Wuryantoro Kidul RT 01 RW 01 Wuryantoro Wonogiri 57661

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim :

Nama Poli Yang di tuju :
Nama Pasien :Umur Jenis Kelamin : L / P
Nomor Rekam Medik :
Alamat :
Diagnosa :
Permintaan :
Mohon untuk dapat diberikan umpan balik dibawah ini, atas kerjasamanya, terima
kasih.
Wonigiri,
Pengirim

NIP.

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Penderita :

Umur : Jenis Kelamin : L / P

Nama Poli yang mengirim :

Hasil Pemeriksaan :

Saran / Tindak Lanjut :

Atas Konsultasinya, Terima Kasih

Wonogiri,

Penerima

NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOGIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WURYANTORO
Wuryantoro Kidul RT 01 RW 01 Wuryantoro Wonogiri 57661

FORMULIR RUJUKAN RAWAT INAP

Kepada Yth.

di Wonogiri

Bersama ini kami kirimkanpasiendengan identitassebagaiberikut :

Nama Pasien : Umur Jenis Kelamin : L / P
Nomor Rekam Medik : BPJS :
Alamat :
Diagnosaawal :
Keterangan :

Mohon untuk dapat diberikan tindakan selanjutnya, atas kerjasamanya, terima kasih.

Wonigiri,
Pengirim

NIP.