PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA MAJUNGAN
KECAMATAN PADEMAWU
KPU/ KIP KABUPATEN PAMEKASAN

BUKTI TANDA TERIMA BARANG

Pada hari ini Rabu tanggal Tujuh Belas bulan April tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami
Yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama : MUHAMAD FATHOR ROSID
Jabatan : Ketua Panitia Pemungutan Suara
Panitia Pemungutan Suara : Desa Majungan
Alamat : Dsn Majungan Desa Majungan

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : ……………………………………………
Jabatan : ……………………………………………
Kelompok Panitia Pemungutan Suara : …………………………………….........
Alamat : ……………………………………………

Selanjutnyadisebutsebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA
berupa barang dengan rincian sebagaimana berikut:

No. Jenis Barang Jumlah Barang Satuan Keterangan

1. Kotak Suara
2. Bilik Suara
3. DPT
4. Form A4-KPU
5. DPK KPU

Jumlah

Demikian Bukti Tanda Terima Barang ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam 4 (empat)
rangkap untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerima Yang menyerahkan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

(________________________) (MUHAMAD FATHOR ROSID)

Ketua KPPS TPS ……. Ketua PPS DesaMajungan

Catatan:
• Rangkapke 1 untuk KPU/KIP Kabupaten/Kota;
• Rangkapke 2 untukPanitiaPemungutanSuara;
• Rangkapke 3 UntukKelompokPanitiaPemungutanSuara;
• Rangkapke 4 untukArsip.