PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
Halaman : 1/2
UPT
dr. Titis Sulistyowati
PUSKESMAS NIP.196903312006042003
AJUNG
1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah – langkah yang harus
dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk mempersiapkan
pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama perjalanan
menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung Nomor: 440/C/IX/016/
414.20/2016 tentang Standar Prosedur Layanan Klinis di UPT
Puskesmas Ajung
4. Referensi Pedoman Kerja Perawat IGD di RS 1999
5. Prosedur 1. Alat :
a. Pulpen
b. Komputer
2. Bahan :
a. Form rujukan
b. Rekam medis
c. Informed consent
6. Langkah- 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk
langkah 2. Petugas menyiapkan lembar informed consent
3. Petugas menjelaskan isi informed consent kepada pasien dan
keluarga
4. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk
5. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
informed consent
6. Petugas menandatangani informed consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga
7. Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju
8. Petugas menyiapkan surat rujukan
9. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas
10. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil
11. Petugas memastikan alat – alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik
12. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat – obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
13. Petugas menghubungi sopir ambulan untuk menyiapkan
ambulance
14. Petugas mengantarkan pasien
 PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN
UPT
No. Dokumen :
PUSKESMAS
No. Revisi :
AJUNG SOP Tanggal Terbit : 14 Maret 2016
Halaman : 2/2
7.Bagan Alir -

8.Unit terkait 1. Unit gawat darurat

2. Rawat Inap
3. Kamar Bersalin
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Form informed consent
3. form rujukan

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

 DAFTR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

UPT
dr. Titis Sulistyowati
PUSKESMAS NIP.196903312006042003
AJUNG

KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk ?
2. Apakah Petugas menyiapkan lembar informed consent
?
3. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent
kepada pasien dan keluarga?
4. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk dirujuk ?
5. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani informed consent ?
6. Apakah Petugas menandatangani informed consent
yang telah ditandatangani pasien dan keluarga ?
7. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit yang dituju
?
8. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan ?
9. Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa
nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas ?
10. Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam
keadaan stabil ?
11. Apakah Petugas memastikan alat – alat kesehatan
yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik ?
12. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat –
obat yang diperlukan dalam proses rujukan ?
13. Apakah Petugas menghubungi sopir ambulan untuk
menyiapkan ambulance ?