PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RSUD R. SYAMSUDIN, SH. KOTA SUKABUMI
DENGAN
PAGUYUBAN SAYANG GINJAL
TENTANG
UPAYA PROMOSI KESEHATAN BERKELANJUTAN BAGI PASIEN GAGAL GINJAL
YANG MENJALANI HEMODIALISIS DI RSUD R.SYAMSUDIN,SH

NOMOR : 445/ /PKS-RSU/2016

NOMOR : .......................................

Pada hari ini ................ tanggal ....... bulan .................... tahun ............................... (..-
......-2016), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. dr. BAHRUL ANWAR, MKM
: Selaku Direktur RSUD R. Syamsudin, SH. Kota
Sukabumi yang berkedudukan di Jalan Rumah
Sakit Nomor 1 Sukabumi, dalam hal ini bertindak
untuk atas nama RSUD R. Syamsudin, SH. Kota
Sukabumi.
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. ............................. : Selaku Ketua Paguyuban Sayang Ginjal Sukabumi

yang berkedudukan di Jalan Rumah Sakit No. 01
Kota Sukabumi, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Paguyuban Sayang Ginjal
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk melaksanakan perjanjian kerjasama
untuk kegiatan promosi kesehatan berkelanjutan dengan ketentuan – ketentuan sebagai
berikut :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan kerjasama ini yaitu meningkatkan kualitas hidup orang dengan gagal ginjal yang
menjalani hemodialisis di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) R. Syamsudin, SH. Kota
Sukabumi.

Pasal 2
OBJEK PERJANJIAN

Objek perjanjian ini adalah upaya promosi kesehatan berkelanjutan untuk meningkatkan
kualitas hidup orang dengan gagal ginjal di RSUD R. Syamsudin,SH Kota Sukabumi.
 Pasal 3
KEWAJIBAN PARA PIHAK

Selama Perjanjian berlangsung, masing – masing pihak berkewajiban :

1. PIHAK PERTAMA memiliki kewajiban :
a. Merujuk pasien baru yang menjalani hemodialisis di RSUD R. Syamsudin,SH kepada
PIHAK KEDUA untuk menjadi anggota paguyuban
b. Membina kelompok orang dengan gagal ginjal untuk meningkatkan kualitas hidupnya
c. Memberdayakan orang dengan gagal ginjal dalam berbagai kegiatan rumah sakit
d. Menyediakan narasumber dalam kegiatan PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA memiliki kewajiban :
a. Menfasilitasi para anggota untuk terlibat aktif dalam kegiatan paguyuban
b. Ikut serta memberikan saran perbaikan untuk pelayanan rumah sakit lebih baik

Pasal 4
MASA BERLAKU PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak tanggal
Satu bulan Februari tahun Dua Ribu Enam Belas (01-02-2016) sampai dengan tanggal tiga
puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas (31-01-2018).

Pasal 5
FORCE MAJEURE

(1) Tidak dilaksanakan atau ditundanya pelaksanaan sebagian atau keseluruhan ketentuan
perjanjian ini oleh salah satu atau para pihak, tidak dianggap sebagai pelanggaran
terhadap isi perjanjian kerjasama apabila hal tersebut terjadi akibat adanya keadaan
memaksa (Force Majeur);

(2) Force Majeur dalam perjanjian ini adalah kejadian-kejadian yang dengan segala daya dan
upaya tidak dapat diduga dan tidak dapat diatasi oleh pihak yang mengalaminya, yang
antara lain adalah sebagau berikut : bencana alam, perang, hura-hura, pemogokan,
pemberontakan, sabotase secara keseluruhan atau terpisah yang ada hubungan langsung
dengan pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan, perubahan peraturan pemerintah RI
dalam bidang moneter yang dapat mempengaruhi pelaksaaan perjanjian ini;

(3) Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban berdasarkan perjanjian ini
dikarenakan Force Majeur sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka pihak yang
mengalami force majeur harus memberitahukan secara tertulis disertai bukti-bukti yang
sah kepada pihak lainnya selambat – lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah
hari pertama tertundanya pelaksanaan kewajiban;

(4) Semua kerugian dan biaya yang diderita olah salah satu pihak akibat terjadinya Force
Majeur bukan merupakan tanggung jawab pihak lainnya.

Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Dalam melaksanakan Perjanjian Kerjasama ini, PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
saling membantu dalam batas kemampuan sumber daya yang tersedia sesuai dengan
tugas dan fungsi kelembagaan masing – masing;

(2) Kerjasama ini dilaksanakan secara kelembagaan sesuai dengan peraturan dan ketetuan
yang berlaku di lembaga masing – masing.

Pasal 7
PERSELISIHAN

(1) Apabila dalam pelaksaaan perjanjian kerjasama ini terdapat perbedaan

pendapat/perselisihan, kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah mufakat;

(2) Bilamana dengan musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak menghasilkan
kata sepakat maka kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaian di Pengadilan Negeri
Sukabumi;

(3) Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tetap
wajib melaksanakan kewajiban – kewajiban menurut perjanjian ini.

Pasal 8
ADDENDUM DAN LAMPIRAN

Hal – hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dan ditentukan kemudian
dalam perjanjian tersendiri, apabila para pihak sepakat dan menghendaki untuk dituangkan
salam suatu perjanjian tambahan, maka perjanjian tersebut merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan perjanjian ini mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Pasal 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di Sukabumi pada
hari dan tanggal diatas dalam rangkap 2 (dua) yang dibubuhi materai cukup masing-masing
mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap asli disimpan oleh PIHAK
PERTAMA dan 1 (satu) rangkap asli disimpan oleh PIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangkap
disimpan oleh PIHAK KEDUA untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA SEKOLAH LUAR BIASA DIREKTUR RSUD R. SYAMSUDIN, SH.
KOTA SUKABUMI, KOTA SUKABUMI,
.................................................. dr.BAHRUL ANWAR, MKM
NIP. NIP.195509221984101001

Menyaksikan,

PIHAK KEDUA WAKIL DIREKTUR

SEKOLAH LUAR BIASA PELAYANAN MEDIK & KEPERAWATAN
KOTA SUKABUMI, RSUD R. SYAMSUDIN, SH.,

Drg. LILy Mustapa, Sp.KG

NIP. 19611212 199103 1 010