DOKUMENTASI ELEKTRONIK MENGURANGI KESALAHAN DALAM

DOKUMENTASI TANDA-TANDA VITAL

Abstrak
Sistem Informasi Keperawatan (SIK) merupakan bidang yangsedang
berkembang membahasbagaimana penggunaaninformasi secara efisien dan efektif
untuk perawat. Perawat klinik mempergunakan SIK untuk menggantikan sistem manual
dalam pencatatan data sehingga membuat perawatan pasien menjadi lebih efektif dan
ekonomis. Dokumentasitanda-tanda vital adalah
fungsi keperawatan yang sangat penting karena akan menentukan intervensi medis atau
intervensi keperawatan yang diperlukan oleh pasien. Meskipun prosedur sederhana namun
kenyataannya sering terjadi kesalahan dalam pendokumentasian tanda-tanda vital.
Kesalahan yang terjadi karena salah menghitung, kesalahan menulis atau tidak terbaca,
terlambat mengisi data serta kesalahan identifikasi pasien. Kesalahan dalam
mendokumentasikan tanda-tanda vital mengakibatkan pasien tidak mendapatkan pelayanan
atau intervensi yang sesuai kebutuhannya. Hasil penelitian menunjukan bahwa dokumentasi
elektronik tanda-tanda vital lebih akurat dibandingkan secara manual serta dapat
mengurangi waktu sampai 10 menit setiap pasien sehingga dokumentasi electronic ini sangat
bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya keperawatan.
Kata kunci : mengurangi kesalahan medis, keselamatan pasien, dokumentasi tanda-tanda
vital, konektivitas nirkabel
Latar Belakang
Rumah sakit mempunyai tantangan besar menghadapi persaingan yang semakin terbuka
sehingga perlu suatu upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan khususnya
pelayanan keperawatan yang merupakan komunitas profesi paling besar mengalami
perubahan paradigma dari pelayanan yang hanya berorientasi pada pemberi layanan menjadi
pelayanan yang berfokus kepada pasien.Oleh karena itu dibutuhkan suatu metode untuk
meningkatkan kepuasan pasien.Isu yang berkembang saat ini adalah pengembangan
pemanfaatan sistem informatika kesehatan khususnya keperawatan (Shultz, 2014).
Teknologi informasi memberikan perubahan besar terhadap pengolahan data dan
dokumentasi di semua sektor industri termasuk pelayanan kesehatan. Penggunaan sistem
manajemen informasi berbasis komputer dalam bidang kedokteran dan pelayanan kesehatan
telah dimulai sejak tahun 1950. Bagian yang sangat penting di sektor kesehatan adalah
pelayanan keperawatan karena perawat adalah kelompok besar yang sangat mempengaruhi
langsung kualitas pelayanan yang diterima oleh pasien. (Dhake, 2013).
Sistem InformasiKeperawatan(SIK) merupakan integrasi data,informasi, dan pengetahuan
untuk mendukung pasien dan perawatdalam pengambilan keputusan di
seluruh peran perawat dan pengaturan, dengan menggunakan struktur informasi, proses, dan
teknologi (Thompson, 2002). Sistem informasi keperawatan (SIK) juga membantu sistem
klinik dalam mengelola data keperawatan dan juga kegiatannya. (Dhake, 2013).Selain
itumemberikan manfaat di lingkungan rumah sakit apabila dikelola dengan baik, yaitu
menghemat waktu dalam melakukan pendokumentasian, data yang tercatat akan lebih aman
dan resiko untuk hilang jauh lebih sedikit daripada manual sehingga dapat meningkatkan
efektifitas dan efisiensi dari staf perawat (Cheryl, 2007).
SIK umumnya mempunyai beberapa program yang dipergunakan untuk melaksanakan
berbagai fungsi klinik, pendidikan dan manajemen. Kebanyakan SIK mempunyai modul
untuk klasifikasi pasien, ketenagaan, penjadualan, manajemen personel dan pembuatan
laporan. SIK juga dapat dipergunakan untuk membuat perawatan pasien menjadi lebih efektif
dan ekonomis. Biasanya digunakan padakomponen klinik termasuk riwayat dan pengkajian
pasien, rencana dan pelayanan keperawatan, catatan perkembangan, pendidikan pasien dan
perencanaan pulang pasien. Semua ini dapat dilaksanakan di kantor keperawatan atau dengan
system yang lebih maju di sisi tempat tidur pasien. (Swansburg & Swanburg, 2001)
Kajian Literatur
Tanda-tanda vital (TTV)
Pemeriksaan tanda-tanda vital adalah kegiatan langsung ke pasien yang paling sering
dilakukan oleh perawat. Karena hasil pemeriksaan tanda-tanda vital merupakan data
objektifyang paling mudah dan cepat tetapi sangat bermakna untuk menentukan tindakan atau
pemeriksaan lebih lanjut. Tanda-tanda vital (TTV) adalah indikator kondisi sistem kesehatan
yang memberikan informasi bagaimana pasien beradaptasi terhadap perubahan akibat
penyakit (Meccariello, 2013). Perawat dan dokter mengandalkan TTV ketika
mengidentifikasi masalah pasien. Dokumentasi TTV yang akurat dan tepat waktu akan
meningkatkan kualitas pelayanan pada pasien
Dokumentasi tanda-tanda vital
Tindakan yang dilakukan perawat kepada pasien adalah tindakan perawatan langsung,
dimana tindakan perawatan secara langsung pada klien merupakan semua kegiatan
yang sering dilaksanakan oleh seoarang perawat terhadap pasien, misalnya menerima
pasien, anamnese pasien, atau mengukur TTV. Sebuah studi mengungkapkan bahwa
perawat membutuhkan hanya 15% waktumereka untuk kegiatan ke pasien langsung,
dan lebih dari 50% waktu mereka habiskan untuk mengolah data pasien (Dhake,
2013). Penelitian lainterbaru menunjukkan
bahwa perawat menghabiskan 35,3% waktu menyelesaikan dokumentasi kerja (Hendr
ich et.al, 2008 dalam Meccarielo, 2010.) Dokumentasi keperawatan yang baik dan
sesuai dengan standar akan meningkatkan kualitas pelayanan keperawatan yang
dinikmati oleh klien.
Dokumentasitanda-tanda
vitalmerupakan fungsi keperawatanyang sangat penting meskipun prosedur
sederhana tetapi sering terjadi kesalahan. Kesalahan sering terjadi
saat mulaididokumentasikan.Asumsi adalah bahwa data TTVyang salahdapat
menyebabkan intervensi medis yang tidak tepat
ataukurangnya intervensidiperlukan untuk perawatan pasien(Fieler, et all., 2013).
Penelitian lain menemukan bahwa kesalahan yang terjadi dalam dokumentasi TTV
adalah karenakesalahan perkalian, kesalahan transkripsi, tidak terbaca hasil, entri
data terlambat, kesalahan identifikasi pasien, pembacaandokumen dapat
menyebabkandatamenjadi salah,tidak bermakna danberpotensimembahayakan
terhadap pasien karena tidak mendapatkan pelayanan medis atau keperawatan yang
seharusnya (Mecariello, 2010).
Dokumentasi elektronik
Dokumentasi klinis yang tepat adalah pilar setiap sistemperawatan
kesehatan, dan system informasi keperawatan (SIK)menyediakan cara mudah untuk
merekam semua data yang diperlukan, dengan cara yang sistematis dan seragam.Hasil
penelitian lain menyebutkan bahwa dokumentasi kesehatanelektronik
dapat meningkatkan kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien rawat
inap. Penggunaan sumberdokumentasi elektronik untuk perawat menjadi sangat
relevankarena mereka akan mendapatkan sebagian besar informasi pasien yang
diperlukan(Kelly, Brandon, & Docherty, 2011).
Pada penelitian “Eliminating Errors in Vital Signs
Documentation”membandingkan efisiensi akurasi data danwaktu yang
diperlukanuntuk melakukan dokumentasiTTVdengan alur kerja yang
menggunakan sistem pengelolaan data secara otomatis mentransfer penilaian tanda-
tanda vital dariperangkat TTVdi samping tempat tidur pasien kecatatan medis
 elektronik. Hasil penelitian ini menemukanbahwa sistem dokumentasi TTV
secara otomatis adalah lebihakurat daripada dokumentasi manual dan mengurangi
kesalahansampai 75 persen. Sistem dokumentasi TTV nirkabel
secara otomatis menghemat waktu dibandingkan dengandokumentasi manual pada
kertas.Selain itu, "Tanda-tanda vital (TTV) adalah sebuah alat yang digunakan untuk
berkomunikasikondisi perburukan pasienbagi petugaspelayan kesehatan”.
Ada beberapa metode untuk memindahkan data TTV menjadirekam medis :
1.Data tanda-tanda vital dapat ditulis
tangan pada kertas kecil dan kemudian tulisan tangan ke
dalam kertas catatanmedispasien.
2.Data dapat ditulis tangan di atas kertas kemudian diketik ke catatan medis
elektronik (EMR).
3.Data tanda-tanda vital dapat dimasukkan ke dalam perangkat seluler (seperti
alat bantu individu digital di samping tempat tidurdan di download ke dalam
EMR.
4.Data dapat diketik langsung ke EMR di samping tempat tidur atau mereka
dapat disammbungkansecara nirkabel langsung dari mesin tanda-tanda vital
menjadi EMR.
Pada penelitian ini setiap metode mencatat atau memindahkan TTV memiliki
kemungkinan risiko untuk terjadi kesalahan. Kesalahan dapat dari mencatat atau
memasukan angka ketika ditulis dengan tangan atau diketik. Selain itu dapat juga
terjadi kesalahan dari kelalaian, contohnya ketika TTV ditulis di atas kertas dan tidak
dimasukan ke dalam catatan medis (medical record) atau satu dari pengukuran
TTVtidak dicatat. Kegagalan untuk memasukan data mengakibatkan kehilangan data
TTV.
Beberapa studi memberikan gambaran upaya untuk meningkatkan dokumentasi TTV
dengan menggunakan berbagai jenis perangkat untuk memasukan TTV ke EMR,
meningkatkan konfigurasi digunakan pada EMR, atau dalam meningkatkan proses
keperawatan. Salah satu penelitian melaporkan bahwa perawat membutuhkan waktu
sekitar 12 menit setiap pasien per hari untuk mendokumentasikan TTV di ICU ketika
menggunakan sistem kertas dan ditemukan bahwa setelah implementasi sistem
wireless waktu ditekan menjadi 2 menit setiap pasien per hari.Sebaliknya, pada studi
etnografi ditemukanbahwa perawat yang bekerja di rumah sakit yang
menggunakanEMR membutuhkan waktu lebih banyak mendokumentasikan TTV
dibandingperawat yang bekerja di rumah sakit yang menggunakan catatan kertas.
Antara kedua jenis rumah sakit, perawat mencatat TTV pada kertas sebelum menulis
ulang atau memasukkan TTV ke dalam catatan medis.
Hanya 4 studi penelitian yang membandingkan angka kesalahanTTV sebelum dan
sesudah implementasi pada EMR atau transmisi wireless data TTV. Ada studi
melaporkan bahwa frekuensi kesalahan dalam mencatat TTV pada kertaskemudian
menyalin ke catatan kertas antara 10 – 25,6%. Angka kesalahan untuk mencatat pada
kertas kemudian menyalin mada EMR antara 4,4 – 15,2%. Angka kesalahan untuk
mengetik TTV di samping tempat tidur pasien 0,08 – 5,6% dan angka kesalahan
untuk transmisi wireless 3,3%.
Penggunaan Dokumentasi Elektronik tanda-tanda vital di Indonesia
Pemanfaatan hasil teknologi informasi semakin berkembang dan akan semakin
penting untuk digunakan di masa mendatang contohnya dalam pemakaian komputer.
Peningkatan jumlah pengguna komputer di Indonesia semakin meningkat terutama
setelah disadari bahwa harga komputer juga semakin murah. Selain itu disadari pula
 bahwa banyak kegiatan atau pekerjaan dalam organisasi yang dapat diselesaian secara
lebih efisien (Kumorotomo& Margono, 2009).
Penggunaan sistem informasi keperawatan (SIK) di Indonesia sudah banyak
diterapkan dirumah sakit bahkan beberapa rumah sakit daerah sudah menerapkan..
Hal ini karena sebagian besar sudah menyadari keuntungan penggunaan SIK yang
berdampak langsung terhadap peningkatan kualitas pelayanan karena SIK system
klinik membantu sistem klinik dalam mengelola data keperawatan dan juga
kegiatannya. (Dhake, 2013). Tetapi untuk pengunaan dokumentasi tanda-tanda vital
secara elektronik masih terbatas. Hanya beberapa rumah sakit besar yang
menggunakan atau di ruang atau unit perawatankhusus seperti ICU. Padahal
seharusnya setiap pasien menggunakan untuk memantau dan mendapatkan data TTV
yang akurat termasuk pasien di rawat inap. Kondisi ini dikarenakan untuk
menggunakan perangkat tersebut memerlukan biaya yang cukup besar sehingga
sebagian besar di ruang rawat inap biasa hanya menggunakan peralatan dan
dokumentasi secara manual. Padahal seringkali ruang rawat inap merawat pasien
dalam kondisi pengawasan.
Kesimpulan dan rekomendasi
Beberapa studi mengungkapkan bahwa perawat membutuhkan hampir 50% waktu
mereka hanya untuk mengolah data pasien. Lamanya waktu yang dihabiskan untuk
dokumentasi mengakibatkan waktu perawat untuk ke pasien menjadi
sedikit. Sistem informasi keperawatan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah
sakit yaitu menghemat waktu dalam melakukan pendokumentasian, data yang tercatat
akan lebih aman dan resiko untuk hilang jauh lebih sedikit daripada manual sehingga
dapat meningkatkan efektifitas dan efisiensi dari staf perawat. Beberapa hasil
penelitian menjelaskan efektifitas dan efisiensi dari dokumentasi elektronik TTV.
Walaupun ada ada juga penelitian etnografi yang mengatakan penggunaan
dokumentasi elektronik TTV menghabiskan waktu lebih lama dibandingkan dengan
manual. Hal itu mungkin dikarenakan perawat belum terbiasa atau disosialisasikan
dalam menggunakan alat-alat tersebut.
Berdasarkan uraian di atas hal yang menjadi perhatian penting tentang penggunaan
dokumentasi elektronik TTVdalam pelayanan keperawatan adalah mengurangi
kesalahan dan waktu yang diperlukan sehingga tercapai tujuan patient safety care.
Untuk mendapatkan manfaat dari teknologi tersebut perlu beberapa hal yang harus
diperhatikan yaitu :
1.Adanya pelatihan atau sosialisasi program penggunaan alat-alat baru termasuk
perangkat elektronik untuk pemeriksaan TTV atau diorientasikan kepada perawat
baru. Beberapa studi menyebutkan perawat membutuhkan waktu lama dalam
memahami sistem dokumentasi elektronik sehingga menambah beban kerja
2.Walaupun sudah menggunakan dokumentasi elektronik, perawat tetap harus
memastikan kondisi pasien dari hasil data TTV yang diperoleh. Misalnya dalam
pengukuran suhu tubuh biasanya hanya area tertentu bagian tubuh pasien
mengalami perubahan (panas atau dingin). Sehingga perawat tetap perlu untuk
memeriksa kembali dengan palpasi tubuh pasien yang lain.
3.Adanya Standar Prosedur Operasional (SPO) atau petunjuk penggunaan alat
elektronik tersebut dan harus dilakukan pemeliharaan atau kalibrasi alat-alat
elektronik secara rutin atau berkala sesuaidengan petunjuk pada alat-alat tersebut
sehingga tetap terpelihara kondisinya dan hasilnya tetap akurat
Daftar Pustaka
Aathi, M. K. (2014). Nursing informatics: The emerging field.Asian Journal of
Nursing
 Education and Research,4(1), 127-130. Diunduh pada tanggal 9 September 2014
darihttp://search.proquest.com/docview/1543042440?accountid=17242.
Cheryl, et al. (2007). Improving program documentation qualitythrough the
application
of continuous improvement processes. The Journal of Continuing Education in
Nursing Vol 38 No 6. Diunduh pada tanggal 9 September 2014 dari
http://proquest.umi.com/pqdweb?index=16&did=1382110771&SrchMode=1&sid
=1&Fmt=6&VInst=PROD&VType=PQD&RQT=309&VName.
Detwiller M., Petillio W, Wendy. (2014) Change management and clinical angagement :
critical elements for a successful clinical information system
implementation. CIN: Computers, Informatics, Nursing JournalVol. 32, No. 6,
267–273diunduh tanggal 21 Oktober 2014.
Dhake, K.. (2013) Advantages nad disadva ntages of nursing information system. Journal
Health care system : Buzzle diunduh tanggal 21 Oktober 2014 dari
http://www.buzzle.com/articles/advantages-and-disadvantages
Fieler, Vickie., Jaglowski, Thomas,. Richards, Karen,. (2013)Eliminating Errors in
Vital
Signs Documentation. CIN : Nursing centre.com Volume 31 Number 9Pages
422 – 427 diunduh tanggal 21 Oktober 2014
Proquest (2013)Global IP news. Medical patent News Chang, Kuo-Yuan Files Taiwan
Patents : “Electronic Vital–Sign Monitoring System “ in Patent Application
Approval Process., Chemicals & Chemistry. Diunduh tanggal 21 Oktober
2014
dari http://search.proquest.com/docview/1494111724/D7298A2D34164AoCP
Q/5?accountid=17242
Gearing P, Olney CM, Davis K, Loranzo D, Smith LB.(2006). Enhanching patient
safety through electronic medical record documentation of vital sign. J Health Inf
Manaj.
Kelley, T.F., Brandon, D.H., & Docherty, S.L. (2011). Electronic nursing
documentation
as a strategy to improve quality of patient care. Journal of Nursing Scholarship,
43(2), 154-162.
Kumorotomo & Margono. (2009). Sistem Informasi Manajemen dalam Organisasi-
organisasi Publik. Yogyakarta : Gajah Mada University Press.
Meccariello M, Perkins D, Quigley LG, Rock A, Qiu J. (2010). Vital time savings:
evaluating the use of an automated vital signs documentation system on a
medical/surgical unit. J Healthc Inf Manag. 24 (4): 46-51. –
Shultz, C. M. (2009). Preparing to Work in an Informatics-Based World.Diunduh pada
tanggal 7 September 2014 dari www.nsa.org.
Swansburg & Swansburg, (2009) Pengembangan staf keperawatan : suatu komponen
pengembangan SDM.EGC : Jakarta