FMEA

PMT PEMULIHAN

I. Unit kerja: Gizi Puskesmas

PROSEDUR PELAYANAN
1. Penanggung jawab UKM bersama lintas program menentukan waktu dan tempat serta
sasaran PMT.
2. Petugas koordinasi dengan bagian administrasi puskesmas untuk pembuatan surat
pemberitahuan kepada Petinggi dan koordinasi dengan bidan desa lewat Wa group dan ibu
balita.
3. Petugas menyediakan bahan makanan untuk PMT.
4. Petugas melaksanakan pengukuran status gizi melalui penimbangan BB dan Tinggi Badan.
5. Petugas memberikan PMT kepada sasaran.
6. Petugas menyampaikan informasi tentang PMT dan edukasi gizi kepada sasaran.
7. Petugas mencatat data penerima PMT (identitas, antropometri dan bukti penerimaan).
8. Petugas menyampaikan informasi jadwal PMT berikutnya.

II. Tim FMEA:

Ketua Tim FMEA Ketua Tim Mutu

Anggota
(pastikan semua area
terkait terwakili)
Petugas pencatat
(notulis)
1.
2.
3......................................................................................................
4......................................................................................................
5.dst.
.........................................................................................................

III. Peran masing-masing ketua dan anggota

Tim FMEA Peran

Ketua Memonitor pekerjaan Anggota FMEA
Anggota Paham proses FMEA
Hadir setiap pertemuan FMEA
Mempersiapkan kebutuhan-kebutuahan untuk
melakukan FMEA
Memberikan input yang jujur kepada tim
Mendengarkan aktif

IV. Jadual kegiatan tim:

No Kegiatan Waktu Keterangan

V. Alur proses yang sekarang:

DIAGRAM ALUR PELAYANAN

Koordinasi bagian administrasi

Menentukan waktu dan
puskesmas serta kepada Petinggi dan
tempat serta sasaran PMT
bidan desa

Menyediakan bahan makanan untuk

PMT

Pengukuran status gizi; BB dan TB

Memberikan PMT kepada sasaran

Menyampaikan informasi tentang PMT

dan edukasi gizi kepada sasaran

Mencatat data penerima PMT

Menyampaikan informasi (identitas, antropometri dan bukti
jadwal PMT berikutnya penerimaan)

VI. Identifikasi Failure modes:

No Tahapan kegiatan pada alur proses Failure modes

1 Menentukan waktu dan tempat serta sasaran Penentuan waktu dan tempat terkadang tidak
PMT sesuai jadwal sasaran sehingga tidak bisa
dihadiri oleh sasaran
2 Koordinasi bagian administrasi puskesmas Kurang terkoordinasi antara puskesmas,
serta kepada Petinggi dan bidan desa Petinggi dan bidan desa
3 Menyediakan bahan makanan untuk PMT Penyediaan bahan makanan PMT Kedaluarso
4 Alat yang dipakai untuk penimbangan BB dan
Penimbangan pengukuran status gizi; BB
pengukuran TB tidak di cek terlebih dahulu
dan TB
untuk memastikan alat normal
5 Sasaran tidak hadir pada waktu pemberian
Memberikan PMT kepada sasaran
PMT
6 Menyampaikan informasi tentang PMT dan Bahasa yang dipakai dalam penyampaian
edukasi gizi kepada sasaran informasi PMT dan edukasi gizi susah
 dimengerti oleh sasaran
7 Mencatat data penerima PMT (identitas,
Tulisan yang ada di dalam catatan tidak jelas
antropometri dan bukti penerimaan)
8 Menyampaikan informasi jadwal PMT
Sasaran langsung pulang karena anak rewel
berikutnya
VII. Matriks FMEA:

EFEK
N PROSES/ APA YANG MUNGKIN PENYEBAB KEGAGALAN
SV OCC DT RPN SOLUSI
O LANGKAH GAGAL KEGAGALAN TERHADAP
PASIEN
Penentuan waktu dan Tidak ada
Menentukan waktu tempat terkadang tidak informasi Tidak hadirnya Membuat group Wa/minta
1 dan tempat serta sesuai jadwal sasaran perubahan peserta penerima 9 6 5 270 nomer Hp untuk penerima
sasaran PMT sehingga tidak bisa jadwal ke PMT PMT
dihadiri oleh sasaran sasaran

Koordinasi bagian
administrasi Kurang terkoordinasi Tidak terjadi Tidak hadirnya Pembuatan koordinasi ke
2 puskesmas kepada antara puskesmas, Petinggi kordinasi dengan peserta penerima 9 6 4 216 administrasi 10 sebelum
Petinggi dan bidan dan bidan desa baik PMT pelaksanaan
desa

Menyediakan Kurang teliti

Penyediaan bahan Terjadi Menanyakan langsung ke
3 bahan makanan dalam pembelian 9 1 2 18
makanan PMT Kedaluarso keracunan penjual tanggal kedaluarso
untuk PMT bahan makanan
Alat yang dipakai untuk
penimbangan BB dan Hasil
Pengukuran status Alat belum Melakukan kalibrasi tiap
4 pengukuran TB tidak di pengukuran tidak 9 4 9 324
gizi; BB dan TB dikalibrasi satu tahun sekali
cek terlebih dahulu untuk akurat
memastikan alat normal
Sasaran tidak
Memberikan PMT Sasaran tidak hadir pada ada yang Pembentukan kader Peduli
5 PMT kedaluarso 9 8 4 288
kepada sasaran waktu pemberian PMT mengantar ke Gibur
puskesmas
6 Menyampaikan Bahasa yang dipakai Tingkat Sulit menerima 6 2 2 24 Penjelasan dengan bahasa
informasi tentang dalam penyampaian pendidikan informasi yang sederhana
 informasi PMT dan
PMT dan edukasi
edukasi gizi susah rendah
gizi kepada sasaran
dimengerti oleh sasaran
Mencatat data
penerima PMT Tulisan yang ada Salah Pencatatan langsung
7 (identitas, Pencatatan tidak rapi di dalam catatan memberikan data 5 1 2 10 dilakuakn dengan tehnologi
antropometri dan tidak jelas antropometri komputer
bukti penerimaan)
Menyampaikan Sasaran langsung Sasaran tidak
Tidak mendengarkan Kehadiran sasaran dilakukan
8 informasi jadwal pulang karena hadir tepat waktu 5 8 5 200
informasi yang diberikan dengan kedua orang tua
PMT berikutnya anak rewel sesuai jadwal
 Cut Point kegagalan Pelayanan Laboratorium

EFEK
KEGAGALAN PRESENTASE
NO RPN KOMULATIF
TERHADAP KOMULATIF
PASIEN
Hasil pengukuran
1 324 324 24 %
tidak akurat
2 PMT kedaluarso 288 612 45,3 %
Tidak hadirnya
3 peserta penerima 270 882 65,3%
PMT
Tidak hadirnya
4 peserta penerima 216 1098 81,3%
PMT
Sasaran tidak hadir
5 tepat waktu sesuai 200 1298 96,1%
jadwal
Sulit menerima
6 24 1322 97,9%
informasi
7 Terjadi keracunan 18 1340 99,2%
Salah memberikan
8 10 1350 100%
data antropometri
Langkah 4: Menentukan solusi dan indikator keberhasilan, berdasarkan prioritas pemecahan masalah

Tabel 3. Solusi dan indicator keberhasilan

EFEK
APA YANG
PROSES/ PENYEBAB KEGAGALAN INDIKATOR WAKTU
NO MUNGKIN SOLUSI
LANGKAH KEGAGALAN TERHADAP KEBERHASILAN EVALUASI
GAGAL
PASIEN
Alat yang dipakai
untuk
penimbangan BB 100 % hasil
Alat harus
Pengukuran status dan pengukuran Alat belum Hasil pengukuran penimbangan dan
1 dikalibrasi secara 1 tahun
gizi; BB dan TB TB tidak di cek dikalibrasi tidak akurat pengukuran
rutin dan terjadwal
terlebih dahulu tepat/akurat
untuk memastikan
alat normal
Pembentukan kader
Peduli Gibur agar 100 % PMT
Sasaran tidak Sasaran tidak ada
Memberikan PMT ketika sasaran tidak terdistribusikan dan Setiap bulan
2 hadir pada waktu yang mengantar ke PMT kedaluarso
kepada sasaran hadir pengambilan terhindar dari PMT
pemberian PMT puskesmas
PMT bisa dititipkan kadaluarso
ke kader.
Penentuan waktu
dan tempat
Tidak ada Membuat group WA/
Menentukan waktu terkadang tidak Tidak hadirnya 100% sasaran hadir
informasi minta nomer Hp
3. dan tempat serta sesuai jadwal peserta penerima pada acara Setiap bulan
perubahan jadwal untuk penerima
sasaran PMT sasaran sehingga PMT pemberian PMT
ke sasaran PMT
tidak bisa dihadiri
oleh sasaran
Langkah 5 : Penyusunan alur baru sesuai solusi yang telah ditetapkan

PROSEDUR PELAYANAN
1. Penanggung jawab UKM bersama lintas program menentukan waktu, tempat dan sasaran PMT serta membuat grup WA atau nomor penerima
PMT yang bisa dihubungi.
2. Petugas koordinasi dengan bagian administrasi puskesmas untuk pembuatan surat pemberitahuan kepada Petinggi dan koordinasi dengan bidan
desa lewat Wa group dan ibu balita.
3. Petugas menyediakan bahan makanan untuk PMT.
4. Petugas melakukan kalibrasi alat setiap tahun sekali agar hasil pengukuran status gizi melalui penimbangan BB dan Tinggi Badan akurat.
5. Petugas membentuk kader Gibur agar PMT terdistribusikan sempurna kepada sasaran.
6. Petugas menyampaikan informasi tentang PMT dan edukasi gizi kepada sasaran.
7. Petugas mencatat data penerima PMT (identitas, antropometri dan bukti penerimaan).
8. Petugas menyampaikan informasi jadwal PMT berikutnya.

Langkah 6 : Evaluasi dari solusi yang kita desain untuk pemecahan masalah

EFEK
APA YANG
PENYEBAB KEGAGALAN
NO PROSES/LANGKAH MUNGKIN SV OCC DT RPN KETERANGAN
KEGAGALAN TERHADAP
GAGAL
PASIEN
1 Alat yang
dipakai untuk
penimbangan
BB dan Terjadi penurunan nilai
Pengukuran status gizi; pengukuran TB Alat belum Hasil pengukuran RPN
4 4 3 48
BB dan TB tidak di cek dikalibrasi tidak akurat
terlebih dahulu
untuk
memastikan alat
normal
2
Sasaran tidak Sasaran tidak ada
Memberikan PMT Terjadi penurunan nilai
hadir pada waktu yang mengantar ke PMT kedaluarso 5 4 2 40
kepada sasaran RPN
pemberian PMT puskesmas
3 Menentukan waktu Penentuan waktu Tidak ada informasi Tidak hadirnya 7 2 2 28
 dan tempat
terkadang tidak
sesuai jadwal
dan tempat serta perubahan jadwal peserta penerima Terjadi penurunan nilai
sasaran sehingga
sasaran PMT ke sasaran PMT RPN
tidak bisa
dihadiri oleh
sasaran