PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEKURA
Jalan Kesehatan Nomor 41 Sekura Kode Pos 79465
Telp. (0562) 380361/ 08115722456
Email : pkm.sekura@gmail.com

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : / / /PKM-SKR
Nomor : / /RS-SBS/

TENTANG
PEMUSNAHAN SAMPAH MEDIS
ANTARA
PUKESMAS SEKURA KECAMATAN TELUK KERAMAT KABUPATEN SAMBAS
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SAMBAS KABUPATEN SAMBAS

Pada hari ini rabu, tanggal Tiga Puluh Satu bula Juli Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di Sambas, telah dibuat Perjanjian kerjasama Pengolahan Limbah Medis,
oleh dan antara:
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
PIHAK KESATU
1. dr. Elvira Ismail : Kepala Pukesmas Sekura, yang berkedudukan dan
berkantor di Jalan Kesehatan No. 41 Sekura, Kecamatan
Teluk Keramat, dalam hal ini sah bertindak dalam
jabatannya dan atas nama Kepala Puskesmas Sekura
Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut
sebagai PIHAK KESATU.
PIHAK KEDUA
2. drg. Gusmadi,MPH : Direktur Rumah Sakit Umum, berkedudukan dan berkantor
di Jalan Pendidikan , Tumok Manggis, Kecamatan
Sambas, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
rumah sakit umum daerah sambas Kabupaten Sambas
Selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut
sebagai PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama
disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk
menandatangani perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DEFINISI DAN PENAFSIRA
Limbah medis adalah limbah atau sisa hasil kegiatan pelayanan kesehatan yang
terkontaminasi oleh cairan tubuh pasien antara lain : kapas, kassa, purban, sarung
tangan, masker, selang infuse, selang kateter, kantong darah, potongan organ tubuh,
jaringan tubuh, obat/vaksin/serum kadarluarsa, kantong urine, specimen laboratorium,
jarum suntik, scalpel, pisau bedah, pecahan kaca/ampul obat, pampers, diapers.

PASAL 2
HAK DAN KEWAJIBAN
1. Pihak Kedua menyediakan tempat pengumpulan limbah medis yang dihasilkan
oleh Pihak Kesatu
2. Pihak Kesatu berkewajiban mengantarkan limbah medis sesuai dengan Jadwal
yang disepakati Para Pihak pada hari Senin, Rabu dan jum`at Pihak
Kesatuberkewajiban mengantarkan limbah medis di tempat pembakaran sebelum
jam 08.00 WIB dengan menggunakan tempat/wadah tertutup
3. Pihak Kesatu berkewajiban memisahkan antara limbah infeksius dan limbah
benda tajam.
4. Pihak Kedua berkewajiban memusnahkan limbah medis yang dihasilkan oleh
Pihak Kesatu sesuai jadwal yang ditentukan oleh Para Pihak
5. Perwakilan Pihak Kedua akan menimbang limbah medis yang dikirim oleh Pihak
Kesatu, dengan menggunakan timbangan milik Pihak Kedua yang dihasilkan
dan dicatat oleh perwakilan
 PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMUSNAHAN
1. Para Pihak setuju bahwa biaya abodemen yang dikenakan oleh pihak kedua pada
Pihak Kesatu adalah Rp. 150.000,- (seratus lima puluh ribu rupiah) setiap 1 (satu)
bulan sekali.
2. Para Pihaksetuju bahwa biaya pemusnahan yang dikenakan oleh pihak kedua
kepada Pihak Kesatu adalah Rp 20.000,- ( dua puluh ribu rupiah) setiap kilogram
limbah medisPihakKesatumelakukanpembayaran 1 (satu)
bulansekalidanbuktitagihanditranferkerekening BLUD RSUD Sambas
melaluirekening Bank KALBAR (2501006672)

PASAL 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjianiniberlaku dari tanggal 31 juli 2019 s/d 31 Desember2019 sejak

ditandatangani dan disetujui oleh Para Pihak.
Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh Para Pihak pada
tanggal 30 juli 2019 dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai.

PASAL 5
EVALUASI DAN PENILAIAN
1. Para PIHAK sepakat melakukan evaluasi dan penilaian penyelenggaraan
perjanjian kerja sama ini secara berkala.
2. Evaluasi yang dilakukan meliputi antara lain : sistem komunikasi rujukan dan
standar operasional prosedur.
3. Hasil evaluasi dan penilaian sebagaimana ayat (1) dan ayat (2) pasal ini akan
disampaikan hasil evaluasi dan penilaian disertai rekomendasi ( apabila
diperlukan ).
PASAL 6
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakukan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PENUTUP
Surat Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani oleh kedua pihak, pada hari dan tanggal
tersebut di atas.

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Kepala Pukesmas Sekura Direktur RSUD. Sambas

dr. ELVIRA ISMAIL drg. Gusmadi,MPH

NIP. 19791012 201407 2 001 NIP. 19700803200212