PENANDAAN OBAT PULANG

No. Dokumen: No. Revisi: Halaman:

RSUD LANDAK
Disusun Oleh: Diperiksa Oleh:
Instalasi Farmasi Seksi P
Ditetapkan Oleh:
STANDAR Tanggal Terbit: Direktur RSUD Landak
PROSEDUR
OPERASIONAL

dr. Pius Edwin Wiwin

NIP. 197411072006041003
Definisi Operasional Kesalahan pengobatan adalah setiap kesalahan yang terjadi dalam proses
pengobatan.
Tujuan 1. Untuk menegaskan apa saja yang dapat dikategorikan sebagai kesalahan
pengobatan
2. Untuk menggambarkan proses yang harus rumah sakit lakukan agar dapat
mendeteksi, mendokumentasi dan menindaklanjuti kesalahan
pengobatan sehingga dapat mencegah terulangnya kesalahan pengobatan
di kemudian hari.
Kebijakan Yang termasuk kesalahan pengobatan:
1. Kesalahan peresepan, terjadi pada saat penulisan resep, antara lain tidak
tepat terapi, dosis, frekuensi, formulasi, rute pemberian, lama terapi,
duplikasi, tidak tepat pasien, kontraindikasi, interaksi obat, informasi
kewaspadaan (termasuk alergi dan efek samping), penggunaan nama obat
yang tidak disetujui
2. Kesalahan pembacaan resep, terjadi pada proses penerjemahan
permintaan pada resep, antara lain: kesalahan nama obat, dosis, rute
pemberian, frekuensi, durasi, waktu penggunaan obat yang tidak sesuai
dengan resep
3. Kesalahan pelabelan, pengemasan dan nomenklatur, antara lain
kesalahan etiket, misidentifikasi obat LASA, ketidaksesuaian perlindungan
terhadap material berbahaya.
4. Kesalahan peracikan, antara lain prosedur dan/atau alat yang tidak steril,
inkompatibilitas fisika dan kimia obat, penggunaan bahan yang tidak tepat
atau kadaluarsa, ketidaksesuaian jumlah bahan yang digunakan.
5. Kesalahan penyerahan obat (dispensing), antara lain menyerahkan obat
yang salah, dosis yg salah, obat yang berinteraksi dengan obat yang lain,
obat yang dapat menyebabkan pasien alergi.
6. Kesalahan distribusi, antara lain keterlambatan pengantaran obat
7. Kesalahan administrasi, antara lain salah pasien, dosis, waktu,
pengobatan, rute pemberian
8. Kesalahan penyimpanan, antara lain kesalahan menyimpan obat
berdasarkan suhu sehingga mempengaruhi stabilitasnya, penyimpanan
yang beresiko menyebabkan kesalahan pengambilan obat untuk obat
LASA, todak member label penanda obat khusus.
Prosedur Identifikasi dan pelaporan kesalahan pengobatan:
a. Setiap individu yang menemukan adanya kesalahan pengobatan
harus menghubungi dokter jika pengobatan telah sampai pada
pasien atau jika perlu penanganan dokter untuk mencegah
terjadinya hal yang membahayakan pasien
b. Mengisi
( l) The individual who discovers the medication error will take one of the
following actions prospectively:
(a) Directly contact the attending physician if the medication error has
reached the patient or if funher action from a physician is needed to prevent
future harm.
(2) Additionally, the individual who discovers the medication error or an
appropriate phannacy designee will complete a Patient Safety Net (PSN)
report, describing in detail the occurrence.
(a) Medication errors will be reviewed through a multidisciplinary review
process.
(3) ln the event of a near miss, after confirming that the error did not reach
the patient, the identifying individual will file a report of the incident through
Patient Safety Net (PSN).
(4) Reports of medication errors will be forwarded to the pharmacy
management team, safety control technician, or medication safety officer.
(5) Medication errors will be internally reported to: location manager as
designated in Patient Safety Net (PSN), the attending physician if applicable,
institutional quality management personnel, safety control technician and/or
medication safety officer, and phannacy administrators if applicable.
(6) Medication errors are also internally reported to the institutional
Phannacy and Therapeutics committee on a routine basis.
(7) Medication errors will be externally reported through Patient Safety Net
(PSN) to the University Health System Consortium (UHC), a national alliance
of academic medical centers and their affiliated hospitals.
(F) Resolution of Medication Errors
( 1) Medication error data is utilized to improve medication safety th rough
the institution's performance improvement process.
(2) A multidisciplinary team of health care practitioners and quality
management professionals in quality assessment and performance
improvement organitation will be alerted to act upon medication errors
through Patient Safety Net (PSN).
(a) Medication errors will also be evaluated by safety control technician
and/or medication safety officer.
(b) Consults for thorough analysis of the medication error will be referred
through Patient Safety Net (PSN).
(3) If applicable, a root cause analysis of potential causes of the medication
error will be commenced for revention of subse uent medication errors.
Dokumen Terkait
Unit Terkait 1. Panitia Farmasi dan Terapi
2. Tata Usaha